Вроде всё то же самое, но имеются отличия:
- AV ритм еще реже - 30 в 1 мин (время час ночи - вероятно, пациент спал). Синими точками обозначены все те же ретроградные (предположительно) зубцы Р
- самый первый комплекс выбивается из общего ряда: там на начало QRS наложился какой-то эктопический Р (красная точка), зато "синий" ретроградный Р на сегменте ST в этом комплексе отсутствует (вероятно, возникла ретроградная ВА блокада - либо в самом АВ узле, либо уже на уровне предсердий,  т.к. они еще пребывали в рефрактерности после спонтанного эктопическго P)

Благодаря появлению на ЭКГ этого спонтанного предсердного сокращения становится ясно, что "синие" Р - действительно ретроградные: они другие по форме и блокируются при наличии спонтанного Р
Более того, можно предположить что у пациента сосуществуют сразу два медленных водителя ритма: нижнепредсердный и AV

Следующий скрин подтверждает это предположение

На этой картинке отрицательные зубца Р появляются гораздо чаще, и отчетливо видно сосуществование двух ритмов:
- замещающий ритм AV соединения с  частотой 32 в 1 мин (зеленые точки) и ретроградным проведением на предсердия (синие точки)
- эктопического предсердного ритма (красные точки) который парадоксально медленнее ритма из AV (28 в 1 мин)

Помимо этого мы видим, что антероградное AV проведение у пациента, вероятно, относительно сохранно: тем эктопическим Р, которые оказались в конце зубца Т "зелёных" QRS, удаётся осуществить захват вышедших из рефрактерности желудочков (QRS с красными точками), интервал PQ при этом составляет около 360 мс.

Т.о. перед нами неполная (т.е. с одиночными захватами QRS) AV диссоциация нижнепредсердного ритма и ритма из AV. Особенностью её является то, что предсердный ритм оказывается медленнее AV ритма, что, вероятно, свидетельствует об угнетении всех возможных предсердных водителей, а не только синусового узла.

PS: вероятно, может возникнуть вопрос, почему я поставила кое-где синие точки, если при откладывании "красных" интервалов PP на этих местах должен был бы оказаться "красный" нижнепредсердный Р
Прежде всего потому, что эти Р по форме всё-таки более соответствуют сглаженным ретроградным "синим" чем остроконечным отрицательным "красным" (разве что в последний на картинке "синий" Р какой-то остренький). Вероятно, в эти моменты времени ретроградный Р захватывает предсердия на какую-то долю секунды раньше, чем это успевает сделать нижнепредсердный водитель, очередной импульс из которого готов был появиться примерно в этот же момент

Следующая ЭКГ больше для красоты - всё то же самое, только 12 отведений

Единственное отличие - здесь, похоже, вовсе нет ретроградных Р. Вероятно, "красные" эктопические Р всё время попадают в такой момент, что если и не проводятся антероградно, то своим появлением препятствуют ретроградному проведению.

В комплексах 3 и 7 от начала картинки эктопического Р как такового не видно, т.к. он совпадает по времени с QRS, но он должен там присутствовать по принципу очередности (относительно устойчивый интервал PP предполагает наличие очередного Р в этих местах). Что и подтверждается изменением формы зубца Q этих комплексов QRS

Чуть позже будет еще несколько картинок (в т.ч. реакция на физическую нагрузку). Пока в обработке.

При продолжении просмотра монитора выяснилось, что всё не так плохо: у пациента даже в пероиды максимального покоя (во время сна) присутствуют довольно длительные эпизоды предсердного ритма с зубцами Р различной морфологии (в т.ч. похожей на синусовую) частотой от 27 до 50 в 1 мин. AV проведение при этом тоже радует - PQ всего 160мс

Еще одна картинка из периода сна.
- предсердный (возможно, синусовый) ритм с частотой до 60 в 1 мин. с AV блокадой I степени (PQ 240 мс) и изменением QRS по типу блокады левой ножки пучка Гиса
- ближе к концу картинки - предсердный эктопический ритм с ЧСС 35 в 1 мин. Р на такой частоте более сглаженные (источник, вероятно, не тот что при ЧСС 60)
- одиночная желудочковая экстрасистола в начале картинки

Похожий эпизод с более выраженными изменениями QRS:

Помимо этого на фоне медленного замещающего ритма из AV  в периоды покоя у пациента зафиксировано несколько непродолжительных эпизодов более частого (около 50 в 1 мин) ритма с широкими комплексами QRS без предшествующих зубцов Р - вероятно, ускоренный идиовентрикулярный ритм с ретроградным проведением на предсердия

То же самое в 12 отведениях - для оценки морфологии QRS

И последняя картинка - реакция на нагрузку. Нагрузку выполнить пациент не поленился - поднялся на 11 этажей.
Результат - наджелудочковый ритм частотой 90 в 1 мин (максимальная ЧСС за сутки)