Комплекс QRS V1 шириной 0,11-0,12 мс

Коллеги подсказывают: типичной блокады правой ножки (комплекса rSR в V1) здесь не видно. Мне кажется очень маленький начальный r  всё же кое-где проскакивает, но в данном случае на первый план, конечно, выходят признаки перегрузки ПЖ (высокий R V1, отклонение ЭОС вправо)

Очень интересная ЭКГ попалась в одной из соцсетей.

Девушка 25 лет. Около месяца постоянно (со слов) беспокоит тахикардия частотой около 170 в 1 мин. Пытались купировать кордароном - без эффекта. Долго не знали что делать, в итоге направили в специализированное мед. учреждение на ЭФИ. На холтере все сутки такой вот ритм (среднесуточная ЧСС 175 в 1 мин)

Чуть позже я обязательно дам ссылку на источник, но пока давайте попробуем ответить на самый простой вопрос: какая это тахикардия, желудочковая или наджелудочковая?

Какая тахикардия?
anonymous poll

Наджелудочковая – 197
👍👍👍👍👍👍👍 87%

Желудочковая – 29
👍 13%

👥 226 people voted so far.

И второй опрос вдогонку

Какое происхождение, по-вашему, имеют отрицательные зубцы Р?
anonymous poll

Это ретроградные Р, появляющиеся после каждого второго QRS (ретроградная VA блокада 2:1) – 76
👍👍👍👍👍👍👍 52%

Это ускоренный нижнепредсердный ритм с частотой около 85 в 1 мин – 69
👍👍👍👍👍👍 48%

👥 145 people voted so far.

Напоминаю, что обсуждение этих и других ЭКГ доступно в группе в контакте. Кому интересно - заходите (группа только для мед. работников и студентов)
https://vk.com/xmekg

Правильный ответ: это идиопатическая фасцикулярная желудочковая тахикардия из задней ветви левой ножки пучка Гиса с ретроградным проведением на предсердия и ретроградной VA блокадой 2:1

Понятие "наджелудочковая тахикардия с широкими комплексами" закомо, наверное многим. А вот словосочетание "желудочковая тахикардия с узкими комплексами" поначалу кажется чем-то очень странным. Но бывает и такое. Тахикардия из нашего примера действительно имеет узкие QRS. Я попробовала их измерить, насколько позволяет качество плёнки, и у мени никак не получается больше 0,11.

Между тем анатомически это действительно желудочковая тахикардия, т.к. она зарождается ниже АВ соединения.

Подавляющая часть желудочковых тахикардий, имеющих механизм ре-ентри или очаговый механизм, происходит из миокарда желудочков вне проводящей системы.  Т.о. электрический импульс из очага или петли ре-ентри распространяется по миокарду в неправильном, не физиологичном порядке, поэтому характерной чертой ЖТ считаются широкие комплексы QRS (как правило они больше или равны 0,14).

Фасцикулярная же тахикардия - явление довольно редкое. Узость её комплексов обусловлена тем, что она происходит из нормальных анатомических структур проводящей системы сердца - передне-верхней (реже) или задне-нижней (чаще) ветви левой ножки пуска Гиса. Благодаря тому, что импульс частично распространяется по ветвям ножек ПГ, миокард желудочков возбуждается в правильной физиологической последовательности, поэтому комплексы QRS при фасцикулярной тахикардии никогда не шире 0,14, а как правило уже 0,12 мс.

Характерной для фасцикулярной ЖТ является морфология полной или неполной блокады правой ножки ПГ в грудных отведениях + блокада передне-верхней ветви ЛНПГ (если это тахи из задней ветви) либо блокада задне-нижней ветви (если тахи из передне-верхней ветви ЛНПГ)

Ссылка на источник:
https://m.facebook.com/groups/1241988615908236?view=permalink&id=2587372811369803

Где еще почитать про фасцикулярные ЖТ (попроще)

https://meduniver.com/Medical/cardiologia/ekg_pri_fascikuliarnoi_taxikardii.html

http://areatu.blogspot.com/2013/08/blog-post.html?m=1

И давайте вспомним аогоритм диагностики тахикардий с узкими комплексами, которую мы публиковали несколькими днями ранее,

Проследим по ней нашу тахикардию:

регулярная тахи —> да —> зубец Р виден? —> да —> частота сокращений желудочков больше частоты сокращений предсердий —> да

И приходим к табличке: "высокая септальная ЖТ, нодо-вернтрикулярное или фасцикуло-нодальное ре-ентри" и т.д.

Наиболее применяемые препараты для купирования аритмий.
(пропафенон, соталол и другие препараты не указаны, так как их инъекционные формы не распрстранены, а у дигоксина почти не осталось показаний). (Кувилкин В.И.)
#кардиология #аритмология #терапия