Увеличение тимуса - это опасно? Откуда взялся страх врачей перед тимомегалией?

Уважаемый коллега Сергей Макаров подкинул в комменты к предыдущей публикации эту ссылку.

Это подробный научно-исторический разбор диагноза "тимомегалия", выполненный украинскими коллегами. Статья заслуживает отдельного поста, и будет интересна не только медицинским профессионалам, но и родителям.

https://d-l.com.ua/ua-issue-article-460#Timomegaliya_-_ten_proshlogo_v_klinicheskoy_praktike_nastoyashchego%3F_

Почему врачи назначают препараты с недоказанной эффективностью?

Часто я слышу: «Вот Вы говорите, что такой-то препарат имеет недоказанную эффективность. Почему же мне его назначил врач с 30-летним стажем/профессор/заведующий отделением (подчеркнуть нужное)?»
Вас тоже интересует этот вопрос?

📍Причина №1. Врачи сами верят в их эффективность.
Врачу хочется от чистого сердца помочь пациенту, он хочет видеть результат своего труда — возникает иллюзия эффективности. Именно поэтому придумали двойные слепые плацебо-контролируемые исследования, чтобы ни врач, ни пациент не знали, где лекарство, а где плацебо. Только так можно получить достоверный результат.

📍Причина №2. Препараты с недоказанной эффективностью входят в стандарты.
Есть всякие проверяющие организации, страховые компании, которые скажут «ай-ай-ай» и наложат штраф на врача за несоблюдение стандартов. Конечно, существуют и тернистые обходные пути, но многие врачи предпочитают не связываться.

📍Причина №3. Врачи не знают других способов лечения.
Чтобы знать альтернативу препаратам с недоказанной эффективностью, надо много, нет мноооого читать. На английском. У кого-то из врачей нет времени, у кого-то банальная лень, кто-то не умеет искать достойную медицинскую литературу.

📍Причина №4. Врачей так учили.
В медицинском институте, на курсах повышения квалификации, на конференциях рассказывается о пользе бла-бла-ферронов и супер-пупер-улучшайзеров. Чтобы не поддаться этому потому, надо воспринимать информацию через призму критического мышления.

📍Причина №5. Врачи используют их в качестве плацебо.
Наверняка Вы знаете, что эффект плацебо наблюдается в 30% случаев. Часто врачи назначают препарат, хотя сами знают что эффективность препарата очень сомнительна.

📍Причина №6. Врачи не хотят брать на себя ответственность.
Сказать, что ребенку с ОРВИ не нужны противовирусные, отхаркивающие и иммуномодуляторы — это ответственность. А вдруг что-то пойдет не так? Например, развивается пневмония. Тогда можно сочувственно покачать головой: «Мы так старались, так лечили». А если у ребенка без всех этих ферронов разовьется пневмония, есть риск столкнуться с родителями, готовыми растерзать на части врача, который «совсем ничего не назначил».

📍Причина №7. Врачи боятся выглядеть «белыми воронами» среди коллег.
ВСЕ врачи вокруг назначают! Как же я не буду назначать? Что обо мне подумают другие доктора?

📍Причина №8. Врачи боятся, что пациенты не будут идти к нему на прием.
Иногда пациенты требуют «прокапаться 2 раза в год, чтобы укрепить сосуды» и возмущаются, если доктор вместо этого рекомендует похудеть и нормализовать давление.

📍Причина №9. Врачи из двух зол выбирают меньшее.
Иногда мамочка требует назначить ребенку препараты при ОРВИ, врач размышляет таким образом: "Лучше я сейчас выпишу иммуностимулятор, чем она пойдет к другому доктору, который назначит антибиотики".

📍Причина №10. Врачам некогда думать.
Врачи настолько завалены всякой писаниной, что на пациента, а тем более на самообразование совсем мало времени. «Здравствуйте! Что у Вас? Головная боль? Вот Вам препарат для улучшения мозгового кровообращения. До свидания! Следующий проходите!»

📍Совсем недавно была еще одна причина: фармацевтические представители заваливали врачей самыми разнообразными подарками, лишь бы врачи назначали продукцию их фармацевтической компании. Сейчас с этим борются на уровне законодательства, но в разных регионах разная обстановка.

Заметьте, я нисколько не обвиняю врачей, я очень уважаю своих коллег, работающих в государственных структурах. Некоторые причины, которые я описала, не зависят от врача, а некоторые, на мой взгляд, довольно благородны. Я лишь констатирую факт: есть проблема, и её надо решать.

С надеждой на изменения в нашем здравоохранении, невролог Гайворонская Елена Сергеевна

Оригинал поста: https://vk.com/wall-42374799_15640

Пост об остром гастроэнтерите, или У моего ребенка рвота и понос, что делать?

Кажется, первое о чем я написал у себя в блоге (тогда еще блогом и не пахло, был одинокий пост на стене в ВК), это о гастроэнтерите. Вот он https://vk.com/wall10208768_1897 Я стал кидать ссылку на него пациентам, потому что эти вопросы в моих мессенджерах не прекращались ни на неделю). Прошло почти три года, а я до сих пор кидаю ссылку на тот пост, хотя он мне давно уже не нравится. Пора его переписать. 

Инфекционный гастроэнтерит (ИГ), он же "пищевое отравление", он же кишечная инфекция неясной этиологии (КИНЭ), это заболевание, которое характеризуется внезапным возникновением диареи и/или рвоты. Большинство случаев ИГ связано с вирусной инфекцией, но некоторые из них вызваны бактериальными или протозойными инфекциями. Обычно болезнь разрешается без лечения в течение нескольких дней, но в тяжелых случаях диарея может быстро вызывать обезвоживание, что может резко ухудшать состояние ребенка, и даже угрожать его жизни.

§ Это частая болезнь?

Да, очень частая. Многие дети болеют им чаще одного раза в год. Многие случаи не доходят до врача, поскольку протекают легко и родители справляются с ними сами, в домашних условиях. 

§ Откуда это берется? 

Гастроэнтерит вызывают болезнетворные вирусы, бактерии и некоторые простейшие. По данным английского исследования за 2009 год, у детей с гастроэнтеритом, обратившихся за медицинской помощью, чаще всего обнаруживался ротавирус (56%), реже кампилобактеры (28%), сальмонеллы (11%), норовирусы (3%), шигеллы (1%) и патогенная кишечная палочка Escherichia coli O157 (1%). https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/342344/management_of_acute_bloody_diarrhoea.pdf

§ Каковы факторы риска? 

1) Главный фактор риска: плохие навыки гигиены и низкие социально-санитарные условия - например, плохая вода в развивающихся странах. 
Образовательный мультфильм, для иллюстрации https://youtu.be/09CX7cBveYA

2) Подавленная иммунная система (ВИЧ-инфекция, химиотерапия, прием системных стероидов и тд).

3) Инфекция может содержаться в плохо приготовленной пище (недостаточно обработанной высокими температурами), в долго хранившейся при комнатной температуре пище (нередко даже в пище, долго хранившейся в холодильнике), а также на сырых продуктах. Недостаточный повторный нагрев пищи не только не убивает бактерии, но даже может ускорить размножение микробов и увеличить бактериальную нагрузку. Даже если повторный нагрев приготовленной пищи убивает бактерии - некоторые энтеротоксины, такие как стафилококковый экзотоксин, не разрушаются.

§ Каковы симптомы болезни? 

Гастроэнтерит следует подозревать, если у ребенка началось внезапное изменение консистенции стула в сторону полужидкого кала или даже водянистой диареи, и/или при внезапном начале рвоты. Обычно это сопровождается общим недомоганием, подъемом температуры, легкими или умеренными болями в животе, тошнотой, слабостью и ознобом. Неблагоприятным симптомом при гастроэнтерите является появление кровавой диареи: она обычно вызвана Кампилобактером, "злой" разновидностью кишечной палочки (E. coli O157), или дизентерией. Гастроэнтерит может быстро приводить к серьезному обезвоживанию, которое резко ухудшает состояние ребенка, и иногда может даже угрожать его жизни. 

§ Как распознать обезвоживание?

Чем чаще и обильнее рвота и диарея, тем быстрее развивается обезвоживание у ребенка. При этом ребенок начнет редко мочиться малым объемом, моча приобретает насыщенный цвет. 

Симптомы тяжелого и опасного обезвоживания: 

- ребенок очень плохо себя чувствует, он очень слаб, и его состояние продолжает ухудшаться 

- у него изменяется поведение (чрезмерное возбуждение или наоборот - летаргическая отстраненность, отсутствие адекватных ответов на действия родителя)

- резко запавшие глаза

- слишком быстрое сердцебиение

- слишком частое дыхание 

- сниженный тургор кожи (если взять кожу и подкожную клетчатку в складку - то она не сразу расправляется после того как ее отпустить).

- слабый пульс на периферии 

- длительное время заполнения

капилляров (если нажать на ноготь и отпустить - он несколько секунд будет оставаться белым, обескровленным).

§ С чем важно не спутать гастроэнтерит? При каких болезнях еще бывают похожие симптомы? 

Диарея, повторные рвоты и боли в животе бывают и при других заболеваниях, например: 

Инфекция мочевых путей
https://vk.com/wall-141911698_284
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1459566054101228

Средний отит
https://vk.com/wall-141911698_1093
https://www.facebook.com/rassvetkids/posts/2060537540939997

Менингит
https://vk.com/wall-141911698_1032
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1758872727503891

Пневмония
https://vk.com/wall-141911698_667
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1612565988801233

Острый аппендицит и другие причины острого живота
https://vk.com/wall-141911698_1001
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1743260679065096

Инвагинация кишечника
https://vk.com/wall-141911698_1157
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1840217122702784

Дебют сахарного диабета, кетоацидоз
https://vk.com/wall-141911698_1188
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1863891853668644

Ну и так далее. Гастроэнтерит - химера, за его маской может скрываться много других болезней, поэтому осмотр врача в первые сутки - необходим. 

§ Как это лечится?

Гастроэнтерит - это типичный пример самопроходящей болезни (этим объясняется немыслимое многообразие безграмотных и даже шарлатанских методов лечения гастроэнтерита). Ребенку требуется только отпаивание и уход.

В редких случаях ребенку необходимо назначение антибиотика (при дизентерии, например), внутривенных капельных вливаний (при выраженном обезвоживании), пробиотиков и препаратов цинка (при диарее более 1-2 недель) и тд.

Иногда в первый день болезни, при рвоте более 10—20 раз, состояние ребёнка можно облегчить однократным введением противорвотного препарата: предпочтительно ондансетрон (Латран и др), менее оптимально но допустимо метоклопрамид (Церукал и др) - но эта мера не влияет на прогноз болезни, лишь облегчает самые тяжёлые первые часы болезни. Повторное введение противорвотных препаратов сопряжено со значительным риском побочных эффектов (например, судорог) и обычно не рекомендуется.

В большинстве случаев требуется только исключить другие, более опасные причины рвоты и диареи у ребенка, активно отпаивать его (для компенсации потерь жидкости и солей, и предотвращения обезвоживания), подбадривать его и ждать. Пик проявлений (многократная рвота, "холостые" позывы на рвоту, многократная диарея, схваткообразные боли в животе) проходит за первые 12-36 часов, затем ребенок оживает, становится более активным, и в течение 1-10 дней постепенно налаживается стул. Диарея более 2 недель считается пролонгированной (аномально длительной) и требует особого медицинского подхода (см, например, тут https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4765715/) 

Большинство случаев ИГ может быть вылечено в амбулаторных условиях - то есть дома. Однако для этого крайне желательно иметь прямую связь со своим педиатром (телефон, ватсап и тд), чтобы в случае появления подозрительных симптомов всегда можно было скорректировать лечение и тактику (как минимум, чтобы не упустить момент когда уже нельзя дальше лечить ребенка дома, и пора "сдаваться" в стационар).

Итак, еще раз: основа основ лечения гастроэнтерита - отпаивание ребенка.

§ Как именно нужно отпаивать?

Основные правила: 

1) Если ребенок на грудном вскармливании - продолжайте кормить грудью! Прикладывайте к груди чаще чем обычно.

Если ребенок получает молочную смесь - продолжайте кормить и ей, переход на безмолочные смеси - может вызвать частичный отказ ребенка от кормления и усугубить обезвоживание. 

2) Поощряйте прием жидкости ребенком. Избегайте питья больших объемов залпом - растяжение желудка усиливает рвоту. Давайте ему по 1-3 столовые ложки жидкости каждые 5-10 минут, важно выпоить свободной жидкости не менее, чем ребенок потерял с поносом и рвотой (в сутки желательно постепенно выпоить ребёнку 100 мл жидкости на каждый килограмм его массы тела до болезни; сюда входит вся жидкость - и РОР, и грудное молоко, и смеси, и компоты, и

948-overview

https://emedicine.medscape.com/article/964131-overview

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3331832/

https://www.aafp.org/afp/topicModules/viewTopicModule.htm?topicModuleId=9

https://ep.bmj.com/content/100/6/308

простая вода).

3) Откажитесь от употребления концентрированных фруктовых соков и газированных напитков, особенно у детей с повышенным риском обезвоживания - они могут усиливать понос и рвоту.

4) Оптимальной жидкостью для отпаивания при гастроэнтерите являются Растворы для оральной регидратации (РОР). 

Смысл РОР в том, чтобы он возмещал потери не только воды, но и солей, и частично обеспечивал потребность в калориях. Если мы будем давать слишком "пустой" РОР (например обычную воду), то соли мы не восполним, а если дадим слишком "насыщенный" РОР (например огуречный рассол) то спровоцируем усиление диареи, ведь соль осмотически активна. 

Поэтому оптимально использовать у детей РОР с низкой осмолярностью (240-250 мОсм/л). Этим требованиям соответствуют аптечные марки, например: Регидрон Био (обычный Регидрон чрезмерно соленый для детей), Гидровит, Хумана Электролит и тд. Если нет возможности купить аптечный препарат - РОР вполне можно приготовить самим: одна чайная ложка соли без "горки" плюс шесть чайных ложек сахара без "горки" плюс литр кипяченой воды. Для детей в возрасте менее 5 лет - следует разводить в два раза менее концентрированный РОР: половина чайной ложки соли + три чайные ложки сахара без "горки" + литр кипяченой воды (источники - см фото внизу поста).

5) Соблюдайте оптимальную скорость отпаивания: дайте 50 мл/кг веса в течение первых четырех часов от начала лечения, а затем переходите на более постепенное введение жидкости. 

6) Если ребенок категорично отказывается пить РОР, и при этом не имеет признаков опасного обезвоживания, рассмотрите возможность отпаивания любыми, даже неоптимальными жидкостями, включая компоты, разведенные соки, слабый чай (осторожно, напитки содержащие кофеин обладают мочегонным эффектом и усиливают обезвоживание). Такое отпаивание, по данным последних исследований, может быть приемлемым компромиссом в некоторых случаях; см например тут: http://medspecial.ru/for_doctors/29/27940/, https://www.medscape.com/viewarticle/862764

7) Если отпаивать ребенка категорически не получается (из-за бесконечных рвотных позывов или упорного отказа ребенка от любого питья) - ребенку показано внутривенное вливание солевых растворов (капельница). В российских реалиях это можно сделать либо через частную медицину (вызов врача на дом или постановка капельницы в частной клинике), либо по ОМС - строго в инфекционном стационаре. 

Антибиотикотерапия не должна использоваться у всех подряд детей с гастроэнтеритом, но должна быть начата при:

- Подозрении на септицемию

- При внекишечном распространении бактериальной инфекции

- При сальмонеллезе у детей моложе 6 месяцев жизни; а также при сальмонеллезе у людей с иммунодефицитами 

- При Clostridium difficile- ассоциированном псевдомембранозном энтероколите, лямблиозе, дизентерии, амебиазе или холере.

§ А можно дать ребенку препарат, останавливающий понос?

Противодиарейные препараты (имодиум, лоперамид) не следует использовать при гастроэнтерите! Это увеличивает риск осложнений болезни и не ускоряет выздоровление. 

§ А пробиотики? А цинк?

Последний Кокрейновский обзор показал, что терапевтические эффекты пробиотиков были в лучшем случае умеренными. Lactobacillus GG и Saccharomyces boulardii были эффективны при лечении острой водянистой диареи, особенно вызванной ротавирусом; однако это преимущество уменьшило продолжительность диареи всего на один день. Эффект был зависимым от тяжести течения болезни и от дозы пробиотика. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21992955

В другом Кокрейновском обзоре было установлено, что препараты цинка могут оказывать терапевтическое воздействие при гастроэнтерите у детей в возрасте 6 месяцев и более - только если эти дети проживают в районах, где распространенность дефицита цинка или распространенность недоедания высока; имеющиеся научные данные не подтверждают пользу применения добавок цинка у детей в возрасте до 6 месяцев. https://www.researchgate.net/publication/311787049_Oral_zinc_for_treating_diarrhoea_in_children_Reviews

§ Если в доме болеет ребёнок, как не заразиться и не заболеть членам семьи и другим людям

? 

* Мытье рук с мылом (предпочтительно жидким) в теплой проточной воде, с последующим их тщательным высушиванием - являются наиболее важными факторами в предотвращении распространения гастроэнтерита.

* Руки следует мыть после посещения туалета или смены подгузников (родителями/опекунами); перед приготовлением пищи, накрыванием на стол и едой.

* Полотенца, используемые зараженными детьми, не должны использоваться здоровыми членами семьи. 

* Дети не должны посещать школу или другой детский коллектив, во время периода рвоты и диареи, а также, по крайней мере, 48 часов после последнего эпизода диареи или рвоты.

* Дети не должны посещать общественный бассейн в течение двух недель после последнего эпизода диареи.

§ Каков прогноз болезни? 

Обычно выздоровление наступает в довольно короткие сроки. Диарея обычно длится 5-7 дней, в большинстве случаев она не превышает двух недель. Рвота обычно длится 1-2 дня, и в большинстве случаев не превышает трех суток.

Число смертей от ротавируса у детей, по данным Великобритании, не превышает трех-четырех в год, хотя в менее развитых странах это число заметно больше (то есть при правильной своевременной медицинской помощи риск погибнуть от гастроэнтрита стремится к нолю). 

Риск смерти и тяжелых осложнений гастроэнтерита значительно снижается у детей, получивших вакцинацию против ротавирусной инфекции.

Прогностически неблагоприятным фактором при гастроэнтерите является младенческий возраст, а также иммунодефициты. Такие дети должны быть госпитализированы в стационар для круглосуточного наблюдения и активного лечения. 

§ Какова профилактика гастроэнтерита?

1) Хорошие навыки гигиены у ребенка и всех членов семьи - крайне важны для профилактики новых случаев заражения

2) Грудное вскармливание достоверно снижает риск заражения и тяжесть течения гастроэнтерита

3) В настоящее время существует эффективная ротавирусная вакцина. 
https://vk.com/wall10208768_2488
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1140661425991694

К сожалению, эта вакцина не входит в нацкалендарь и вводится только платно, в частных центрах.
Министр здравоохранения РФ обещала, что в ближайшие годы эта вакцина войдет в нацкалендарь и станет бесплатной для всех младенцев: https://medvestnik.ru/content/news/Privivku-protiv-rotavirusnoi-infekcii-vkluchat-v-nacionalnyi-kalendar-s-2020-goda.html

Вакцина РотаТек имеет очень узкое окно введения: первая доза должна быть введена не ранее 6й недели жизни и не позднее 12й недели жизни (крайний срок - не позднее 15й недели https://www.drugs.com/ppa/rotavirus-vaccine.html ), третья - не позднее 8 месяцев жизни; между дозами минимальный интервал 4 недели. Более позднее введение, предположительно, увеличивает риск инвагинации кишечника у детей и потому не рекомендуется в развитых странах (есть рекомендации ВОЗ для развивающихся стран о возможности введения вакцины против ротавируса до 2 лет, из-за того что риск смерти от ротавирусного гастроэнтерита там превышает риск инвагинаций от вакцины - но для нашей страны они не подходят; см например тут http://www.who.int/vaccine_safety/committee/topics/rotavirus/rotarix_and_rotateq/7Aug_2009_age_administration/en/). 


Почитать о гастроэнтерите подробнее: 
Пациентам
ЧАВО с форума РМС https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=28202
Старая но добрая книга ВОЗ "Лечение диареи) http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9241593180/ru/
Пост украинского инфекциониста о вспышке гастроэнтерита и основах лечения https://www.facebook.com/ogolubovska/posts/1015379661955621

Англоязычные материалы: 
https://patient.info/doctor/gastroenteritis-in-children-pro

https://patient.info/doctor/gastroenteritis-in-adults-and-older-children
https://www.uptodate.com/contents/acute-diarrhea-in-children-beyond-the-basics

https://www.mayoclinic.org/first-aid/first-aid-gastroenteritis/basics/art-20056595

https://www.webmd.com/digestive-disorders/gastroenteritis#1


Коллегам:

http://www.espghan.org/fileadmin/user_upload/guidelines_pdf/Guidelines_2404/European_Society_for_Pediatric_Gastroenterology_.26.pdf
https://emedicine.medscape.com/article/801

Эффективны ли сорбенты при гастроэнтерите?

Они традиционно назначаются, но доказательств эффективности нет. Еще месяц назад я ответил бы категорично "не показаны", но в последнее время стали появляться исследования, которые отмечают скромную пользу от некоторых сорбентов:

https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=509808982782518&id=100012602615286

Тут мою книгу разыгрывают, отдел маркетинга просит разместить объявление

https://www.labirint.ru/contests/butriy/