Коллегам. Кейз об опоясывающем герпесе и постэкспозиционной профилактике ветряной оспы ацикловиром
На прием пришла мать с ребенком трех лет, для вакцинации Превенар 13. Мать была в легкой блузке без рукавов, сидела ко мне боком, на ее плече заметил некрупный очаг сгруппированных мелких пузырьков. При вопросах о сыпи оказалось, что накануне несколько дней подряд в этом месте отмечалась гиперестезия и болезненность; папулезная сыпь появилась пару дней назад, женщина связала ее с укусами комаров; сегодня появились везикулы. При пальпации в зоне сыпи - гиперестезия кожи и легкая боль.
Думаю, диагноз коллегам уже ясен: это опоясывающий герпес (herpes zoster), вторичная форма ветряной оспы. Человек, ранее переболевший ветрянкой, может в любой момент заболеть зостером. Обычно это происходит в пожилом и старческом возрасте, но могут страдать и взрослые, и даже дети. При сборе анамнеза оказалось, что женщина водит машину, и в жару открывает окно, потому что "от кондиционера часто заболевает" - длительный сквозняк от водительской форточки это типичный триггер обострения зостера на левой половине лица или левой руке.
Зостер не так заразен как ветрянка, но при близком контакте шанс заразиться все же весьма высок. Ребёнок ветряной оспой не болел, и не привит от нее - а значит восприимчив. Какие варианты защитить этого ребёнка?
1) Изоляция. Поздно, мать заразна уже около двух суток (с появления сыпи)
2) Экстренная вакцинация. Отлично бы, но нет вакцины в наличии.
3) Противоветряночный иммуноглобулин. Хорошо бы, но дорого, и не достать в России.
4) остается одно: Профилактический прием ацикловира.
If VariZIG or IGIV is not available, some experts recommend prophylaxis with acyclovir (20 mg/kg per dose administered four times per day, with a maximum daily dose of 3,200 mg) or valacyclovir (20 mg/kg per dose administered three times per day, with a maximum daily dose of 3,000 mg) beginning seven to 10 days after exposure and continuing for seven days for immunocompromised patients without evidence of immunity. A seven-day course of acyclovir or valacyclovir also may be given to healthy adults without evidence of immunity if vaccine cannot be used.
http://www.aappublications.org/content/35/6/8 (фуллтекс достается через сцихаб)
Назначил препарат с 7 по 14 день от контакта, если заболеет - надеюсь это смягчит течение болезни, если не заболеет - через пару месяцев возьму у ребёнка IgM и IgG к varicella zoster, узнаю появился ли иммунитет, и стоит ли прививать этого ребёнка когда вакцина появится. Уровень доказательств метода профилактики ацикловиром невысок, однако он описан в аптудейте, входит в рекомендации Американской академии педиатрии, и есть несколько исследований, показавших его эффективность. Лучше, чем полагаться на авось, ИМХО.
Вакцинацию, совместно с мамой, решено отложить на 1 месяц. Вряд ли ацикловир или даже тяжелое течение ветряной оспы помешает формированию иммунитета к пневмококку, но всем будет неспокойно вакцинировать сейчас.
PS Метод хорош только при четко известной дате разового контакта (или дате старта длительного контакта), то есть при карантине по ветрянке в саду - не подходит. Ранее использовал его лишь однажды, когда старший ребенок-школьник заболел ветрянкой, а дома был младший сибс, который восстанавливался от третьей по счету операции на сердце, и ветрянка ему была совсем ни к чему; вакцины тогда тоже нигде не было. Назначил ацикловир с 7 по 14 день контакта. Тот ребенок не заболел вовсе (при том что изоляции не было, семья живёт в двухкомнатной квартире). Очень интересно было бы потом посмотреть антитела к ветрянке, но семья анализы сдавать не захотела, а потом и вовсе пропали из моего поля зрения. Тем не менее я впечатлился эффектом ацикловира с тех пор, и в этот раз решил попробовать снова.
PPS Напоминаю об отличном переводном документе: Европейские консенсусные рекомендации по диагностике и лечению опоясывающего герпеса
http://rus-articles.gsk.com/Derm_Feb17_Article4.html
* согласие пациентки на публикацию фотографий сыпи в блоге получено*****
На прием пришла мать с ребенком трех лет, для вакцинации Превенар 13. Мать была в легкой блузке без рукавов, сидела ко мне боком, на ее плече заметил некрупный очаг сгруппированных мелких пузырьков. При вопросах о сыпи оказалось, что накануне несколько дней подряд в этом месте отмечалась гиперестезия и болезненность; папулезная сыпь появилась пару дней назад, женщина связала ее с укусами комаров; сегодня появились везикулы. При пальпации в зоне сыпи - гиперестезия кожи и легкая боль.
Думаю, диагноз коллегам уже ясен: это опоясывающий герпес (herpes zoster), вторичная форма ветряной оспы. Человек, ранее переболевший ветрянкой, может в любой момент заболеть зостером. Обычно это происходит в пожилом и старческом возрасте, но могут страдать и взрослые, и даже дети. При сборе анамнеза оказалось, что женщина водит машину, и в жару открывает окно, потому что "от кондиционера часто заболевает" - длительный сквозняк от водительской форточки это типичный триггер обострения зостера на левой половине лица или левой руке.
Зостер не так заразен как ветрянка, но при близком контакте шанс заразиться все же весьма высок. Ребёнок ветряной оспой не болел, и не привит от нее - а значит восприимчив. Какие варианты защитить этого ребёнка?
1) Изоляция. Поздно, мать заразна уже около двух суток (с появления сыпи)
2) Экстренная вакцинация. Отлично бы, но нет вакцины в наличии.
3) Противоветряночный иммуноглобулин. Хорошо бы, но дорого, и не достать в России.
4) остается одно: Профилактический прием ацикловира.
If VariZIG or IGIV is not available, some experts recommend prophylaxis with acyclovir (20 mg/kg per dose administered four times per day, with a maximum daily dose of 3,200 mg) or valacyclovir (20 mg/kg per dose administered three times per day, with a maximum daily dose of 3,000 mg) beginning seven to 10 days after exposure and continuing for seven days for immunocompromised patients without evidence of immunity. A seven-day course of acyclovir or valacyclovir also may be given to healthy adults without evidence of immunity if vaccine cannot be used.
http://www.aappublications.org/content/35/6/8 (фуллтекс достается через сцихаб)
Назначил препарат с 7 по 14 день от контакта, если заболеет - надеюсь это смягчит течение болезни, если не заболеет - через пару месяцев возьму у ребёнка IgM и IgG к varicella zoster, узнаю появился ли иммунитет, и стоит ли прививать этого ребёнка когда вакцина появится. Уровень доказательств метода профилактики ацикловиром невысок, однако он описан в аптудейте, входит в рекомендации Американской академии педиатрии, и есть несколько исследований, показавших его эффективность. Лучше, чем полагаться на авось, ИМХО.
Вакцинацию, совместно с мамой, решено отложить на 1 месяц. Вряд ли ацикловир или даже тяжелое течение ветряной оспы помешает формированию иммунитета к пневмококку, но всем будет неспокойно вакцинировать сейчас.
PS Метод хорош только при четко известной дате разового контакта (или дате старта длительного контакта), то есть при карантине по ветрянке в саду - не подходит. Ранее использовал его лишь однажды, когда старший ребенок-школьник заболел ветрянкой, а дома был младший сибс, который восстанавливался от третьей по счету операции на сердце, и ветрянка ему была совсем ни к чему; вакцины тогда тоже нигде не было. Назначил ацикловир с 7 по 14 день контакта. Тот ребенок не заболел вовсе (при том что изоляции не было, семья живёт в двухкомнатной квартире). Очень интересно было бы потом посмотреть антитела к ветрянке, но семья анализы сдавать не захотела, а потом и вовсе пропали из моего поля зрения. Тем не менее я впечатлился эффектом ацикловира с тех пор, и в этот раз решил попробовать снова.
PPS Напоминаю об отличном переводном документе: Европейские консенсусные рекомендации по диагностике и лечению опоясывающего герпеса
http://rus-articles.gsk.com/Derm_Feb17_Article4.html
* согласие пациентки на публикацию фотографий сыпи в блоге получено*****
