Шея сбоку опухла и болит, или Как отличить паротит от шейного лимфаденита?
#коллегам_лайфхак
(спойлер: сдать кровь на амилазу)
Несколько раз в год сталкиваюсь с ситуацией, когда у ребенка развивается плотный воспалительный отек боковой поверхности шеи, впритык снизу к ушной раковине, и в этом отеке пальпаторно невозможно определить: это воспаление лимфоузла, или околоушной слюнной железы? Остальные симптомы неспецифичные: мягкая лихорадка, недомогание, катар и тд.
Если пациент до меня обращался к педиатру, то ему почти всегда ставят "вирусно-бактериальный лимфаденит", и без всякого дообследования лепят антибиотики. Кто похитрее - ставят "гнойный сиалоаденит", и тоже антибиотики. И совсем никто не пытается разобраться, а что именно поражено. Но это грубая ошибка, нужно сперва определиться - это лимфаденит или паротит (сиалоаденит околоушной железы); если лимфаденит, то гнойный? (например от отита), вирусный? (например от мононуклеоза), или даже зло?; если паротит, то эпидемический? (свинка), вирусный?, бактериальный?, ассоциированный со слюннокаменной болезнью?, аутоиммунный?, поствакцинальный? и тд. При каждом из этих диагнозов будут различаться лечение, тактика, противоэпидемические мероприятия и тд.
То есть, еще раз, если у ребенка под ухом опухло и болит - первый вопрос, который надо решить: поражение в лимфатическом узле или в слюнной железе? Пальпируем, если позадичелюстная ямка свободна, то наверняка лимфаденит (см картинки с анатомией). А если она закрыта отеком - то бабушка надвое сказала.
И вот тут я обычно использую анализ крови на амилазу. Амилаза (фермент, расщепляющий крахмал до простых углеводов) содержится в организме много где, но 90% его содержится (примерно поровну) в поджелудочной железе и слюнной железе. Поэтому: Hyperamylasemia is most commonly the result of pancreatitis or parotitis,..
https://emedicine.medscape.com/article/186389-overview#a2Если при повышенной амилазе все же нельзя исключить панкреатит (ну вдруг, помимо отека под ухом - есть еще симптомы в животе), то, помимо анамнеза и осмотра, может помочь расчет амилазокреатининового клиренса:
The amylase-to-creatinine clearance ratio (ACR) can help differentiate acute pancreatitis from other conditions [16] . This ratio is calculated using the following equation: ACR = (amylase [urine] X creatinine [serum])/(amylase [serum] X creatinine [urine]) X 100 An ACR of greater than 5% suggests acute pancreatitis.
https://emedicine.medscape.com/article/186389-overview#a4То есть логика проста: если это лимфаденит, слюнная железа не поражена, амилаза в кровь массивно не выбрасывается - ее уровень будет в норме. Если паротит - уровень будет повышен. Чувствительность/специфичность метода не очень высокие, но цена копеечная, делается быстро - почему бы с этого не стартовать? Ну и С-реактивный белок заодно, раз уж в вену залезем - чтобы лучше понять, нужен ли антибиотик
https://vk.com/wall-141911698_659Диастаза (амилаза мочи) также может использоваться для этой цели, но у этого метода есть крупные недостатки:
* мочу нужно исследовать сразу после сбора, теплой - а это вряд ли возможно вне стационара
* специфичность и чувствительность такого анализа, даже при соблюдении технических требований, довольно мала:
Because findings of urinary amylase are relatively nonspecific, calculations for urinary amylase excretion have almost no clinical value. Generally, the ACR measurement has been abandoned, except to confirm a diagnosis of macroamylasemia, which is characterized by a low ACR.
https://emedicine.medscape.com/article/186389-overview#a4... Я прошу прощения у тех коллег, которым кажется что я сейчас объясняю скучные и очевидные вещи, мне и самому так кажется. Но из нескольких десятков детей, прошедших через меня с подозрением на неэпидемический паротит, амилаза врачами не назначалась никому, в том числе ребёнку с рецидивирующими паротитами неясной этиологии (!). В лучшем случае назначался только ОАК. Им вслепую прописывают антибиотики при каждом обострении, через какое-то время они выздоравливают, и никто даже не пытается узнать: какой именно
