Полимилекс (новая инактивированная полиовакцина) на подходе.

После полугодового общероссийского коллапса https://vk.com/wall-141911698_608 с поставками ИПВ, вакцина снова начинает поступать в поликлиники. Знакомые ивановские участковые педиатры сообщают, что пока поступает понемногу, по несколько пятидозовых флаконов на поликлинику - на всех детей не хватает, но все же лед тронулся.

http://www.nanolek.ru/ru/content/nanolek-svoey-produkciey-zakroet-potrebnost-v-inaktivirovannoy-vakcine-ot-poliomielita-v

Новостью для меня стало то, что теперь полный цикл вакцины производится в РФ, в Кирове. Я до последнего момента думал что вакцина производится в Нидерландах, Нанолек ее только фасует, но недавно на сайте ГРЛС обновилась информация https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=c00f67e1-16a9-4a3c-a8fd-a375090665bf&t=c2eeb2aa-a886-4982-8329-1765ff9f167c и оказалось, что полный цикл производства теперь есть и в России.

Огорчает, что пятидозовые флаконы (а не однодозовые, как раньше Полиорикс и Имовакс Полио) - это дополнительные неудобства врачам (придётся подбирать по 5 детей, ради одного флакон не откроешь, а за день не истратил открытый флакон - выбрасывай).

...Пока Пентаксим (АаКДС + ИПВ +ХИБ) пропал, желающим получить вакцину АКДС с бесклеточным коклюшным компонентом, придется совмещать в один день поход в поликлинику за ИПВ (Полимилекс) и в частный центр за АаКДС (Инфанрикс). Минус такой схемы не только в неудобстве, но и в том, что ХИБ пока делать нечем от слова "совсем", АКТ-Хиб и Хиберикс я больше года не видел уже :-(

Из хороших новостей - вроде бы к весне 2018го ожидается большое поступление Инфанрикс Гекса в РФ (АаКДС + ИПВ + гепВ + ХИБ).

PS Название у новой вакцины прикольное: Астерикс, Обеликс и Полимилекс ;-)

Как хорошо, что можно подписаться на хороших врачей и читать их кейзы и мысли. К детям относится меньше, но очень интересно:

=======

Еще раз о "терминальном илеите" или пост благодарности компетентным и честным эндоскопистам.

Приходит сегодня молодая девушка. Боль под правым ребром, появилась после пищевой токсикоинфекции на юге России. Помогают спазмолитики. Работа ответственная, были неурядицы в семье. Ни анемии, ни мальабсорбции, ни внекишечных проявлений. Кальпротектин и С-реактивный белок в норме, камней и холецистита нет. Никаких изменений стула, суставных или кожных проявлений. Так нет же: ей зачем-то делают колоноскопию: готовят к исследованию фосфатами и, естественно, находят три эрозии в подвздошной кишке. Сразу же выставляется диагноз "болезнь Крона" и назначается месалазин со словами: "не поможет, приходите за гормонами". Дальше все типично: Кронпортал, чтение историй из интернета о том, как от болезни Крона люди погибают, а отсюда и закономерное усиление функциональной боли. В интернетах все хором советуют бежать на видеокапсульную эндоскопию. И приди такая девушка к эндоскописту, которому лень собрать анамнез (а строго говоря, подробно это делать эндоскопист и не обязан), ходила бы она сейчас с капсулой в здоровой кишке, где тоже обнаружили бы пару эрозий. Но девушка попала к Екатерина Иванова, которая не стала механически делать свою работу, а посоветовала сперва поговорить с гастроэнтерологом. Результат: в приподнятом настроении девушка уходит встречать новый год без необоснованного диагноза "болезни Крона".

Стоит ли из-за трех эрозий в подвздошной кишке паниковать? НЕТ!
1. Единичные эрозии слизистой оболочки кишечника - возможное побочное действие препаратов для подготовки кишечника с фосфатом натрия. Именно по этой причине их вообще лучше не использовать при подозрении на ВЗК: такая колоноскопия ясности в диагнозе не прибавит. В 2011 г было проведено целенаправленное изучение воспалительных изменений слизистой, вызванных подготовкой к колоноскопии (PMID: 21547879): 634 пациента без значимых клинических и лабораторных признаков болезни Крона, не принимающие НПВС и не имеющие сердечной или почечной недостаточности пили Полиэтиленгликоль, Пикосульфат натрия или Фосфат натрия. У 3,4% принимавших Фосфат Натрия и у 3,5% - Пикосульфат - обнаруживалась гиперемия и/или эрозии. При подготовке полиэтиленгликолем эти изменения присутствовали только у одного пациента из 284 (0,35%).
2. Единичные эрозии в подвздошной кишке редко "заканчиваются" настоящей болезнью Крона - прогрессирующим глубоким воспалением кишечной стенки. В этом году в клинике Мейо отследили пятилетнюю судьбу 108 пациентов с гистологически подтвержденным воспалением терминального отдела подвздошной кишки (PMID: 29064015). Колоноскопию выполняли или из-за болей в животе и хронической диареи (85% пациентов), или из-за утолщения стенки кишки при УЗИ/МРТ/КТ, или в связи с железодефицитной анемией, в общем не из "любопытства". Только у пяти (пяти из ста восьми, Карл!) людей с обнаруженным "острым илеитом" в дальнейшем развилась типичная болезнь Крона (в среднем, за 3 года). При этом ни исходные отклонения в анализах, ни то, имелись ли эрозии/отек слизистой оболочки, а не только изменения при биопсии, не влияли на "судьбу" пациентов. У пациентов с истинной болезнью Крона чаще исходно обнаруживали сужение просвета кишки при УЗИ/МРТ/КТ - и это, похоже, единственный способ прогнозировать исход найденных изменений в подвздошной кишке, потому как даже толщина стенки не позволяла отличить пациента с будущей "развернутой" болезнью Крона от тех, у кого воспаление возникло случайно и не имеет никакого значения.

3. Видеокапсульную эндоскопию «просто так» делать не нужно: это сложный в интерпретации и недешевый метод диагностики. Руководство American Gastroenterology Association 2017 года рекомендует воздержаться от этого исследования, если единственными проявлениями предполагаемой «болезни Крона» являются диарея и боль в животе (PMID: 28063287). Почему? Да потому что, при нормальном уровне фекального кальпротектина и С-реактивного белка, все равно, ничего не найдем. Об этом стали догадываться еще в 2003 году: Израильские врачи (PMID: 12929066) выдали капсулы 20 пациентам с хронической болью в животе, не имевшим отклонений в анализах и изменениях при колоноскопии, УЗИ и т.п. У 14 не нашли ничего, а у шести – изменения в тонкой кишке объяснить симптомы не могли (всякие гемангиомы да венэктазии). Позднее эта закономерность: нет анемии/маркеров воспаления – капсула, скорее всего, ничего не покажет, неоднократно подтвердилась, наиболее ярко – в исследовании 2011 г (PMID: 21925046). Изменения в тонкой кишке «нашлись» у 66,7% людей с болью в животе и повышением С-реактивного белка/кальпротектина и только у 21,4% пациентов с нормальными значениями этих показателей. А среди тех, у кого помимо болей в животе еще и присутствовала диарея, но тоже не были повышены показатели воспаления, видеокапсульное исследование не показало вообще ничего: ни у одного пациента не были найдены признаки болезни Крона/опухолей/целиакии.
4. Если кальпротектин в норме, а при илеоколоноскопии ничего существенного не обнаружено, обследовать тонкую кишку смысла нет: Шотландцы в 2011 г сопоставили уровень кальпротектина с результатами видеокапсульного исследования у 70 пациентов (PMID: 21269246). При нормальном уровне кальпротектина (менее 50 мкг/г) никаких изменений в тонкой кишке ни у одного пациента не нашлось. Никакого воспаления не было обнаружено и у людей со слегка повышенным уровнем кальпротектина: от 50 до 100 мкг/г. Вот при уровне более 100 мкг/г почти у каждого второго (42,8%) видеокапсула выявила изменения, соответствующие болезни Крона. Систематический обзор 2016 г (PMID: 27415156) подтвердил: при уровне кальпротектина менее 50 мкг/г вероятность «находки» при видеокапсульном исследовании не превышает 8,2%.

Вот это все и обсудили с утренней моей пациенткой. Договорились, что деньги, отложенные на видеокапсулу, она потратит на поход в ресторан с мужем и абонемент в фитнес-центр. Ну, или на колоноскопию родственников после 50 лет, о чем Badma Bashankaev напоминает нам, кажется, уже ежедневно (и правильно делает)

Оригинал поста: https://www.facebook.com/alexey.golovenko.3/posts/10156007280573599

Пост о банках, горчичниках и йодных сетках

Какую книгу по дерматологии ни возьми, везде есть глава о жестоком обращении с детьми (child abuse). Это важно и потому что педиатру всегда нужно иметь настороженность на эту проблему, вовремя привлекать к работе с семьей соцслужбы и полицию (се ля ви), и потому что многие болезни могут выглядеть как child abuse, но таковыми не являться - и тогда будет совершенно ужасно со всех сторон, если педиатр вызовет полицию на абсолютно неспровоцированную болезнь или травму: например, примет монголоидные пятна за синяки, или язвы Жаке (jacquets dermatitis) за ожоги промежности, или генитальную гемангиому за признак сексуального абьюза и тд.

Так вот в главах про абьюз всегда есть подразделы "это глупо и опасно, но обычно не абьюз", и среди них неизменно упоминаются наши "любимые" банки.

Приведу три фотографии из разных учебников:

1) Из книги Детская дерматология Петер Г. Хёгер 2015

2) Из книги Visual diagnosis and treatment in pediatrics. Third edition.

3) Из книги  The Color Atlas of Pediatrics. Richard P. Usatine, MD et al.

Прочтите текст на фото. Вот так относятся в современной медицине к подобным суевериям. И если нацарапывание монеткой, прижигание и "просаливание" в наших краях редко встретишь, то банки, йодные сетки и горчичники - сколько угодно.

Еще раз: ЭТО НИКОГДА НЕ ПОМОГАЕТ, и почти всегда ВРЕДИТ ребенку. Прекратите уже это шаманство. А еще прекратите заговаривать и закусывать пупочные грыжи у младенцев - они проходят сами к году, совсем не потому что вы их заговорили у пенсионерки, насмотревшейся ТНТ.

Про банки подробнее:
https://en.wikipedia.org/wiki/Cupping_therapy
https://www.webmd.com/balance/guide/cupping-therapy#1

Про горчичники:
https://en.wikipedia.org/wiki/Mustard_plaster

PS Отдельно надо сказать про кровопускание (хиджама). Это абсолютное зло, и жестокое обращение с ребенком в чистом виде. Его никак нельзя оправдать. К моему счастью, оно не очень популярно в Иваново, но южные народы до сих пор лояльно к нему относятся, там популярны "целители" активно практикующие такие методики, в том числе и на детях первого года жизни. Эти "целители" совсем не пещерные люди - они ведут инстаграмы, блоги, выкладывают обучающие и рекламные ролики на ютуб. Я не буду давать ссылки, чтобы не создавать этим негодяям рекламу и посещаемость, но если хотите потрепать себе нервы - введите в гугле "хиджама" и впечатлитесь.  

Пожалуйста, не доверяйте лечение детей шарлатанам, и не ставьте на своих детях средневековые опыты.

Пост Федора Катасонова про новую звезду антипрививочного мира, ЖЖ-блогера amantonio

Меня стали всё чаще спрашивать про подлеца amantonio, который в ЖЖ пишет огромные антипрививочные посты с кучей ссылок на pubmed. Мы в профессиональном сообществе со вздохом досады обнаружили этот ресурс в начале осени, потому что опровергать всю эту ересь очень долго и муторно, и просто жалко на это времени. С другой стороны, было понятно, что рано или поздно это разгорится, и вопросов будет всё больше.
Amantonio, судя по его текстам, к практической медицине отношения не имеет. Однако ссылки на pubmed сами по себе выглядят настолько убедительно, что никто не проверяет, подтверждают ли они вообще его слова. Да и тексты научные у нас правильно интерпретировать мало кто умеет.
Наконец нашёлся человек, который, хотя и в слегка оголтелой манере, что-то вразумительное по этому поводу написал: https://yesint.livejournal.com/264699.html Спасибо ему за это.
Кроме того, людям, слепо верящим в pubmed и медицину как точную науку (которой она не является, что вызывает, конечно, у многих контрол-фриков страшную фрустрацию) рекомендую прочитать и эту статью: https://vaxopedia.org/2017/12/17/using-pubmed-to-do-research-about-vaccines/
Ну а самому amantonio, хотя я и не злой совсем, хочется пожелать переболеть всеми этими "лёгкими" инфекциями, чтобы прочувствовать на своей шкуре, что такое корь и коклюш, прежде чем писать такие вредительские тексты, которые могут стоить кому-то жизни или здоровья.

Оригинал поста https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=10208688983940299&id=1782156755

Праздники: время травм. Родители, не выключайте голову

https://www.gazeta.ru/social/2017/12/26/11546678.shtml

Пост про отоскоп

Как работают педиатры без отоскопов - ума не приложу. Есть сотня причин, по которым этот нехитрый и простой в обращении приборчик необходим педиатру, есть даже стопервая: https://vk.com/wall10208768_2584 😊

§ ЗАЧЕМ педиатру отоскоп, если для этого есть отоларинголог?

Хотя бы затем, что осмотр наружного уха и барабанной перепонки следует проводить ВСЕМ детям, а не только при жалобах на боль в ухе. Об этом уже пишут не только в международных клинических рекомендациях (там давно), но и в российских, см например: http://www.pediatr-russia.ru/sites/default/files/file/kr_onaz.pdf "Отоскопия – рутинный метод и при показан всем пациентам с симптомами назофарингита"

Потому что без всяких жалоб в ушах можно много чего найти: бусинку, серную пробку https://forums.rusmedserv.com/showpost.php?p=2387466&postcount=197, холестеатому, травматический разрыв перепонки и многое другое https://forums.rusmedserv.com/showpost.php?p=1534714&postcount=2 Я как-то даже таракана дохлого в ухе нашел 😉 https://forums.rusmedserv.com/showpost.php?p=2328708&postcount=193

А еще чтобы не направлять к ЛОРу явно непрофильных пациентов, чтобы не пропускать малосимптомные отиты, чтобы не полагаться на крайне ненадежный "симптом трагуса" (боль при нажатии на козелок), чтобы вовремя выявлять серные пробки или инородные тела в слуховом канале, чтобы и в передних отделах носа инородные тела поискать при надобности, чтобы экономить время и деньги родителям и тд и тд. Ну и, заодно, чтобы всегда было чем посветить в зев, и на лейкокорию глазки проверить тоже (особенно важно у младенцев).

Одним словом - полезная штука, гарантирую.

§ СЛОЖНО ли обучиться отоскопии?

Нет, это очень просто. Достаточно сказать, что когда я в свое время гуглил обучающие материалы по отоскопии, я наткнулся на "Руководство по домашнему использованию отоскопа", то есть статью по пользованию отоскопом для родителей (Карл!). Перевод этой статьи на русский прилагается внизу. И у меня было минимум три семьи, которые из-за частых отитов у своих детей покупали и осваивали отоскоп.

...Хочешь научиться играть на скрипке - играй на ней (с). То есть нужно купить отоскоп и взять за привычку осматривать КАЖДОГО ребенка, входящего в кабинет или на дому, с отоскопом. Постепенно глаз начнет привыкать и понимать - как выглядит нормальная перепонка, а как больная. Ну и сверять увиденное с отоскопическими атласами, разумеется: https://vk.com/album-141911698_250219357 (см также приложенные к посту материалы).

§ ДОРОГО ли стоит этот прибор?

Порядка 5-8 тысяч рублей. Есть и дороже, но КМК это уже для специалистов, рядовому педиатру круче не нужно. Если вы (как и я) живете в провинции, и в вашем городе (как в моем) нет ни одного магазина, торгующего отоскопами, заказывайте (как и... нувыпоняли) через интернет-магазины, это проще чем кажется.

§ КАКОЙ именно марки отоскоп посоветуете?

Прочтите этот топик, выберите сами
https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=261076
Я пользуюсь много лет KaWe Piccolight F.O.

§ Пара полезных ссылок:

http://web.archive.org/web/20070331235008/http://web.indstate.edu/thcme/PSP/eLabs/otoscope.htm
https://www.webmd.com/a-to-z-guides/home-ear-examination

Справочник для андроид по отоскопии https://play.google.com/store/apps/details?id=pl.nanoid.atlasotoskopii

Неколлегиально, неэтично и тд - поэтому в основной пост помещать не стал. Но в комментах все же расскажу.

Еще одна причина, по которой нужен отоскоп педиатру - перепроверять за коллегами, в том числе ЛОРами. Отоларингологи считают осмотр уха своей прерогативой и привыкли что их некому проверить. Но я в целом - мнительный тип, я люблю пересматривать за рентгенологами снимки, за ЛОРами уши, за нефрологами анализы и тд. Слишком мало коллег, которым я могу доверять полностью, и даже они иногда ошибаются (как и я сам, разумеется).

...Приведу пример. Семья моего постоянного пациента звонит мне утром, говорит что вторую половину ночи их ребенок (возраст около года) плакал и держался за ухо. При этом ни насморка, ни лихорадки нет. Что делать? У меня нет мест, я советую показаться ЛОРу - они едут в один из частных центров города, потом пишут мне в вайбер что ЛОР нашел отит, назначил ребенку антибиотик. Окей. А вечером у меня освобождается место и мама быстренько записывается и приезжает "перепроверить". Я сперва ее даже поругал - не лень вам таскаться по нескольким врачам.

Каково же было мое (не говоря уже о мамином) удивление, когда я достал из этого уха ватный шарик. Он плотно заполнял наружный слуховой проход и, видимо, вызывал дискомфорт, на которое и беспокоился ребенок ночью. Мама накануне чистила ухо спичкой с ватой, и не заметила как вата слетела со спички и осталась в глубине слухового канала.

То есть ЛОР в принципе не мог увидеть барабанную перепонку за этим ватным шариком. Когда я удалил шарик пинцетом и осмотрел ухо - оно оказалось здоровым. Ребенок в целом был здоров. При этом пару часов назад ЛОР с важным видом смотрел в ухо воронкой и рефлектором, назначил антибиотик внутрь и капли в ухо, от отита.

Позвольте не буду это комментировать, а то наговорю лишнего