Прошу прощения у моих сегодняшних пациентов за внезапную отмену приема и связанные с этим неудобства. Меня посетил царь-приступ гемикрании, давно таких не бывало.

К слову, годная статья о мигрени:
https://medspecial.ru/for_patients/34/21962/

Пост Владимира Гуриева, сперт в ФБ

слушайте, а вот у меня наивный и, может быть, даже глупый вопрос, но все же.

вот сейчас лидия монява и, кажется, нюта федермессер униженно просят минздрав зарегистрировать несколько препаратов, за попытку приобретения которых в россии могут посадить в тюрьму.

я им желаю всяческих успехов, но не понимаю, зачем эта регистрация вообще нужна. откуда взялась идея, что мы как страна можем себе это позволить.

ну, то есть, взять, например, словению. два миллиона человек. я почему-то уверен, что словения не требует от фармы проведения клинических исследований именно в словении, это было бы безумием. наверняка они при регистрации полагаются на какой-то другой источник, которому доверяют.

и таких стран, где физически невозможно все перепроверить, не так уж и мало. и ничего, как-то живут люди.

почему мы считаем, например, что одобрения fda в общем случае недостаточно? штаты это огромный и богатый рынок, у государства есть силы и средства на проведение таких исследований, у фармы понятная мотивация на этот рынок пробиться.

почему, например, нельзя все одобренные fda препараты автоматически считать подходящими для применения в россии, а регистрацию оставить для тех, кто в штаты по каким-то причинам не пошёл? чем это плохо? какие в этом риски?

это сняло бы кучу проблем и сэкономило бы нам какое-то количество денег. более того, бесплатная автоматическая регистрация позволила бы нам влиять на ценообразование некоторых препаратов: ребят, мы готовы вас пустить, но есть небольшая проблема, мы готовы вас пустить не по пять тысяч долларов за упаковку, а по тысяче. понятно, что вам нужно возвращать деньги, потраченные на r&d, но вы или не получите ничего, или штуку баксов при копеечной себестоимости производства, а у нас 140 млн человек, и у всех херовое здоровье и будет ещё хуже.

я уверен, что фарма на это легко согласилась бы, потому что она и так применяет разное ценообразование в разных странах. в частности, тот самый препарат за пять тысяч долларов (израиль) в россии стоит две с половиной тысячи — и это их никто не просил.

понятно, что хочется империи и контроля, мы не какая-нибудь чехия, но сила любой власти в умении делегировать, а тут ещё и бесплатно проедемся на чужой экспертизе.

если даже это не убеждает, и все ещё хочется империи, можно просто повозить склонных к геополитике людей по городам и деревням в средней полосе, москва настолько похорошела при собянине, что, возможно, многие люди, которые принимают решения, слегка забыли, в какой стране живут, а она не вся выглядит как столешников или бакалейный отдел в глобус гурмэ.

короче, вопрос такой: почему не требовать отмены регистрации уже применяемых в других странах препаратов как класса? какие есть причины для существования этой процедуры, кроме коррупционных, которые настолько очевидны, что я их предлагаю не обсуждать.

Оригинал тут
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=10156850106003305&id=541548304

Для тех кто не в теме, официальное пояснение:

"Необходимо убедиться, что для российских пациентов препарат так же безопасен и эффективен, как и для участников исследований в других странах. Дело в том, что эффекты лекарства могут варьироваться в разных популяциях и регионах, в зависимости от различных факторов (генотип, резистентность к лечению, стандарты медицинской помощи)"
https://medportal.ru/mednovosti/news/2017/08/23/843trials/

Так что вот так. Всем подходит - нам якобы не подходит...

​​Печальная история о том, как не нужно снижать гликированный гемоглобин.

На днях на прием пришла плачущая женщина средних лет. Пациентка была на костылях с основной жалобой на выраженный болевой синдром в нижних конечностях с парестезиями и потерей чувствительности. Из-за этого она пользовалась костылями, так как ходить без проприорецепции сложновато.

История была такая. СД тип 2 диагностировали очень давно, но лечения не проводилось. Месяца три назад при прохождении обследования выявили гликемию под 20 ммоль/л, гликированный гемоглобин был 13% и в срочном порядке отправили к эндокринологу. Эндокринолог решил, что время полумер прошло и назначил сразу комбо: инсулин гларгин, лираглутид, метформин и сульфонилмочевину.
Кроме того, сказал есть одну капусту пока не похудеет, напугав пациентку всеми осложнениями сахарного диабета. А вот про осложнения терапии он, видимо, не подумал.

Комбо сработало. Пациентка начала худеть, гликемия достаточно быстро достигла целевого диапазона. Она приходит к доктору через полтора месяца. В заключении он довольно констатирует положительную динамику и отменяет сульфонилмочевину. Остальную терапию продолжает в прежнем объеме, включая рекомендацию не слезать с капусты.

А еще через полтора месяца пациентка приходит уже ко мне. С болевым синдромом. Без проприорецпции. На костылях. И все еще на капусте.

За эти три месяца терапии она похудела на 30 кг и гликированный с 13% снизился до 5.9%.

Каждый раз, когда я встречаю инсулиновый неврит, у меня обостряется синдром профессионального подгорания. Это ятрогения с большой буквы Я. Пациент будет страдать еще 6-12 месяцев, а ты ничего не можешь сделать, кроме симптоматической терапии. И в этой ситуации радостные заключения доктора о выраженной положительной динамике кажутся издевательством.

Картину дополняют еще сами назначения. В рекомендациях доктора было написано "Виктоза 1.6 мг в сутки". Я подумал, что опечатка, но пациентка сказала, что все правильно и врач сказал выкручивать именно такую дозу. Для справки: в шприц-ручке Виктозы предусмотрены дозы 0.6, 1.2 и 1.8 мг. Чисто гипотетически селектор дозы можно выкрутить по щелчкам до 1.6 мг. But why????  
У меня возникло желание уточнить про остальные препараты. На случай, если доктор сказал взять таблетку метформина 1000 мг, разделить пополам, 500 мг выпить, остальные 500 мг растолочь в ступке, сделать 2 дорожки по 100 мг в каждую ноздрю, а оставшиеся 300 мг растворить и ввести ректально. Господи, прости.

Что вынести из печальной истории?

- Помните про инсулиновый неврит. Считается, что на фоне резкого снижения гликемии возникает эндоневральный отек, ишемия и повреждение малых волокон. Было показано, что эти явления возникают в 20% случаях при снижении гликированного гемоглобина >2% и до 80% при снижении гликированного >4% за три месяца. Состояние будет длиться месяцы и лечение только симптоматическое.
Просто не нужно до этого доводить. Не снижайте агрессивно гликированный гемоглобин быстрее, чем на 2% за 3 месяца.

- Агонисты GLP-1 часто выступают альтернативной базальному инсулину. Не нужно этих комбинаций в рутинной практике на старте терапии. И не нужно начинать терапию de novo с 4 препаратов!

- Не вводите лишних сущностей. В жизни и так хватает проблем. Эти 1.6 мг лираглутида меня просто добили.

- Никакой капусты. Камон, ребята, 2019 год.

Коллегам. Шпаргалка по нормальным размерам различных органов и структур, измеряемых с помощью УЗИ
http://www.radiologyassistant.nl/en/p5a3056eebe646/normal-values-ultrasound.html

PS И напомню свои старые шпаргалки по нормам анализов крови
https://vk.com/wall-141911698_659
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1608575459200286

А также полезные статьи прицельно по прокальцитонину
https://erj.ersjournals.com/content/36/3/601
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/414519
https://www.degruyter.com/view/j/cclm.2018.56.issue-1/cclm-2017-0252/cclm-2017-0252.xml
https://www.degruyter.com/view/j/cclm.ahead-of-print/cclm-2018-1181/cclm-2018-1181.xml

Черт, вот это находка!
Я реально периодически слышу вот прям 80% этой абракадабры от своей 13-летней дочери, и не всегда понимаю по контексту исходное значение.

Поэтому простите за неформатный пост, но родители тинейджеров меня поймут и поблагодарят. Это пост папы а не врача.

https://www.adme.ru/svoboda-kultura/kratkij-razgovornik-dlya-roditelej-sovremennogo-podrostka-kotorye-hotyat-luchshe-ponimat-svoe-chado-2144665/

PS Орнул с "мама бинджвотчит Валькин дед" 😊

Посыпались вопросы про вакцины от гриппа, только сегодня уже с десяток получил. Пора написать, какие прогнозы на поступление вакцин в этом сезоне.

В клинике Медис (Иваново) ожидается Ультрикс в ближайшие дни, сразу начнём прививать. К середине сентября ожидается немного Инфлювака. К концу октября ожидается Ваксигрип. По количеству вакцин пока информации нет, но, в отличие от прошлого года, нет слухов что будет дефицит (добрый знак).

В клинике Рассвет (Москва) картина примерно такая же. Первая партия Ультрикса уже поступила, начали прививать сотрудников, вот-вот начнем всех: https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=2428910507436030&id=1713515678975520 По Инфлюваку пока информации нет, но к концу октября также ожидается много Ваксигрипа.

Набирает популярность питерская вакцина Флю-М (пока она зарегистрирована только для взрослых вроде), полный аналог Ультрикса, тоже вроде приличная, можно доверять: https://medvestnik.ru/content/medarticles/Novaya-rossiiskaya-vakcina-stanovitsya-konkurentosposobnoi-na-mirovom-rynke.html

Никак пока не дойдут до России четырехвалентные вакцины, хотя ВОЗ рекомендует их еще с 2012. Но вроде бы мы уже на пороге перемен: https://rg.ru/2019/04/30/v-rossii-perehodiat-na-vakciny-mirovogo-urovnia-ot-grippa.html В этом сезоне из 4-валентных для детей может стать доступен Гриппол Тетра (но опять же с 5 мкг антигенов, вместо 15ти). Ультрикс четырехвалентный тоже на подходе, но кажется он не успеет пройти регистрацию для детей, будет доступен только взрослым. Это пока вся информация, которая мне известна.

Подробная ЧАВОшка от ВОЗ про вакцины против гриппа: http://www.euro.who.int/ru/health-topics/communicable-diseases/influenza/seasonal-influenza/seasonal-influenza-faq

Какую вакцину выбрать, и стоит ли доверять российским грипполу и совигриппу - исчерпывающе писал тут, моя позиция не изменилась:
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=1949947045063124&id=100001435419817
https://vk.com/wall-141911698_1322

PS Напомню, что дети до 9 лет, которые прививаются впервые (или ранее были привиты, суммарно, менее двух доз), должны быть привиты двукратно, с интервалом минимум в 4 недели - см инструкции к вакцинам, например к Ваксигрипу
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=5b60792e-4413-40be-b1c3-ad32b27bda83&t=

Опрос в рамках студенческой научной работы. Ко мне обратились студенты-медики с просьбой опубликовать этот опрос в блоге. Если вам не сложно, пойдите его (честно и ДО КОНЦА, пожалуйста - это анонимно, и ни к чему не обязывает).

Я рекомендовал молодым коллегам, во избежание искажения выборки, обратиться с такой же просьбой в несколько разношерстных сообществ (типа "Подслушано Казань" или "Мамочки Анжеро-Судженск") и хотя бы одно антивакс-сообщество (типа "палаты" 1796 на fb). Далее цитата:

☝🏻 Позвольте представиться: мы, студентки Сеченовского Университета, пишем научную работу про вакцинацию детей! Мы ищем взаимосвязь между психологическим состоянием родителей и их отношением к вакцинации.
Если у вас есть дети, поучаствуйте, пожалуйста, в исследовании. Это не займёт более 10 минут, а вклад в науку - бесценен! Будем Вам очень благодарны! 🙏🏻

👉🏻 http://1med.ml/index.php/415391

UPD: сервер слабый, от большого количества переходов по ссылке падает ненадого. Если у вас не получилось открыть ссылку сейчас, откройте чуть позже, пожалуйста

Вопрос: нужно ли покупать новорожденному ребёнку монитор дыхания/сердцебиения? Поможет ли это распознать/предотвратить синдром внезапной детской смерти? Короткий ответ: не нужно, не поможет.

Далее подробный ответ.

Ритм дыхания и сердца младенца - является частым поводом для беспокойства родителей. И поскольку волноваться о здоровье малыша - естественное свойство родителей, а о синдроме внезапной младенческой смерти (СВМС, SIDS) не слышал только глухой - у многих родителей возникает желание это контролировать, тем более что современная техника позволяет делать это круглосуточно.

Сейчас на рынке появилось множество электронных устройств, позволяющих контролировать дыхание и пульс младенца, способных разбудить родителя, если младенец не вдыхал более 20 секунд. Возникает закономерный вопрос: они полезны? Игра стоит свеч?

Есть только две цели, которыми можно оправдать применение таких устройств:
1) реальное снижение числа случаев смерти детей от спонтанной остановки дыхания (ребенок развил жизнеугрожающее апноэ - датчик это заметил и оповестил родителей - родители прибежали, провели сердечно-легочную реанимацию и спасли ребёнку жизнь)
2) субъективное снижение тревоги родителей по поводу риска SIDS, пусть даже статистика не видит реального снижения частоты SIDS от этих устройств.

Что говорит современная медицинская наука об этом?

ЦЕЛЬ 1 - нет никаких доказательств того, что домашние мониторы предотвращают SIDS:

Home apnea monitors give little or no protection from SIDS. Research has not shown a clear link between apnea and SIDS. Even full-term newborns in the first few weeks of life may have brief periods of apnea. But this is not linked to SIDS.
https://www.healthychildren.org/English/ages-stages/baby/sleep/Pages/Home-Apnea-Monitors-for-SIDs.aspx

ЦЕЛЬ 2 - нет никаких доказательств того, что мониторы снижают тревогу родителей, напротив, за счет периодических срабатываний (датчик "отошел", устройство "глючит", или ребёнок В НОРМЕ иногда выдает апноэ более 20 секунд, без угрозы его жизни) - такие устройства могут стать мощным катализатором тревоги родителей и даже врачей.

Monitors cause unnecessary worry. Home apnea monitors cause many false alarms. The noise can make parents worry too much and lose sleep. Parents may actually feel more fear and anxiety if they often use medical equipment to check on their healthy baby. One study found that parents of monitored infants said they felt more depressed, compared to parents of infants that weren't monitored.
https://www.healthychildren.org/English/ages-stages/baby/sleep/Pages/Home-Apnea-Monitors-for-SIDs.aspx

Именно поэтому современная медицина не просто не видит смысла, а КАТЕГОРИЧЕСКИ НЕ РЕКОМЕНДУЕТ использование домашних мониторов, кроме редких случаев проблем с ритмом дыхания и сердца (это обычно очень тяжёлые, много месяцев лежавшие в реанимационном отделении дети, которых перевели домой вместе с кислородной аппаратурой).

Очень подробно и авторитетно об этом сказано тут:

RECOMMENDATIONS
Home cardiorespiratory monitoring should not be prescribed to prevent SIDS.

Home cardiorespiratory monitoring may be warranted for premature infants who are at high risk of recurrent episodes of apnea, bradycardia, and hypoxemia after hospital discharge. The use of home cardiorespiratory monitoring in this population should be limited to approximately 43 weeks’ postmenstrual age or after the cessation of extreme episodes, whichever comes last.

Home cardiorespiratory monitoring may be warranted for infants who are technology dependent (tracheostomy, continuous positive airway pressure), have unstable airways, have rare medical conditions affecting regulation of breathing, or have symptomatic chronic lung disease.

If home cardiorespiratory monitoring is prescribed, the monitor should be equipped with an event recorder.

Parents should be advised that home cardiorespiratory monitoring has not been proven to prevent sudden unexpected deaths in infants.

Pediatricians should continue to promote proven practices that decrease the risk of SIDS—supine sleep position, safe sleeping environments, and elimination of prenatal and postnatal exposure to tobacco smoke.
https://pediatrics.aappublications.org/content/111/4/914

Но родители боятся SIDS, неужели совсем ничего нельзя сделать для его предотвращения?

Напротив! Есть отличные, реально эффективные и дешевые стратегии: откажитесь от курения, берегите ребенка даже от минимальных количеств табачного дыма, кладите младенца спать ТОЛЬКО в положении "на спине", не используйте подушки и мягкие матрасы для сна младенца, избегайте совместного сна и тугого пеленания и тд.

Подробнее:
https://medspecial.ru/for_doctors/29/749/
https://www.healthychildren.org/English/ages-stages/baby/sleep/Pages/Preventing-SIDS.aspx
https://www.cdc.gov/reproductivehealth/features/baby-safe-sleep/index.html
https://pediatrics.aappublications.org/content/138/5/e20162938  

Возможно, эти методы не так эффектны, как ультрасовременный гаджет, передающий разовые экстрасистолы и безобидные апноэ малыша вам на айфон, но расставляйте акценты правильно: вам шашечки или ехать? (последняя картинка под постом - легкая ирония на эту тему)

...Закончить пост хочу комментарием пульмонолога Василия Штабницкого (из обсуждения во врачебной группе): "Я бы немного был поспокойнее, относительно детских апное. Некоторое количество их допустимо в норме. В целом, организм любого человека, в том числе и ребенка, умеет просыпаться, прекращая таким образом апное. Даже с тяжелыми ОНМК и центральным с обструктивным апное - дети просыпались после каждого эпизода, чтобы начать дышать. Отсутствие реакции на гипоксию - это синдром проклятия Ундины, но там все плохо и как правило без всяких мониторов дети уже либо в реанимации либо, к сожалению, на том свете. Самый главный вопрос маме: вот апное, аппарат дал тревогу, что дальше? Интубация и ИВЛ? Мешок Амбу? Самое главное, что мама делает дальше, когда этот аппарат даст тревогу."

Не все в жизни мы можем контролировать - смиритесь. Меняйте то что можете изменить, но не поддавайтесь иррациональным страхам и уловкам маркетологов.