Длиннопост об антибиотикопрофилактике бактериального эндокардита
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2442407759150381
https://vk.com/wall-141911698_2202
Size: a a a
2019 July 23
2019 July 25
Пост о вирусных бородавках
(автор поста дерматолог Анастасия Угрюмова)
БОРОДАВКИ
Вульгарные (обычные) бородавки встречаются в виде круглых или овальных наростов. Они могут быть светлее или темнее окружающей кожи. На некоторых элементах можно различить небольшие темные точки - это мелкие слипшиеся сосуды (а не корни бородавки, как мы привыкли думать).
Вы можете заразиться вирусом, который провоцирует появление бородавок (вирус папилломы человека), прикасаясь к бородавкам или инфицированной поверхности кожи окружающих. Наиболее часто этот вирус поражает травмированную или размоченную жидкостью кожу , но он может проникать и через неповрежденные кожные покровы.
Бородавки могут появляться даже спустя полгода после контакта с вирусом.
У КОГО ВСТРЕЧАЮТСЯ БОРОДАВКИ?
Бородавки наиболее часто встречаются у детей и молодых людей. Также бывают у людей, профессионально разделывающих мясо, рыбу или птицу. У пациентов, страдающих хроническими заболеваниями кожи (например, экзема, атопический дерматит, псориаз) и у пациентов с ослабленной иммунной системой (ВИЧ инфекция, после трансплантации органов) контролировать эти высыпания сложнее, они чаще распространяются.
НА КАКИХ УЧАСТКАХ КОЖИ ОНИ ПОЯВЛЯЮТСЯ?
Вульгарные бородавки - могут встречаться на любых участках тела, но чаще бывают на пальцах, вокруг ногтя, на кистях, коленях и локтях.
Подошвенные бородавки -локализуются на подошвенной поверхности стоп.
Плоские бородавки -наиболее часто встречаются на тыльной поверхности кистей, предплечий, на лице, голенях и стопах.
ДИАГНОСТИКА.
Обычно диагноз основывается на визуальном осмотре. Проведение биопсии или других исследований требуется достаточно редко.
ЛЕЧЕНИЕ.
Лечение бородавок зависит преимущественно от локализации и от наличия /отсутствия психологического дискомфорта. Проведение терапии чаще всего нецелесообразно, т.к высыпания разрешаются самостоятельно в течение двух лет в 2/3 случаев без какого либо лечения.. Тем не менее, в течение этого времени бородавки могут увеличиваться в размерах или размножаться. Из-за этого большинство пациентов предпочитают провести удаления образований.
Вариантов лечения множество. Выбор «наилучшего» метода производится учитывая ваши пожелания, а также предпочтения вашего врача, принимая во внимание сопутствующие заболевания. Эффект от большинства методов лечения наступает спустя недели, а иногда и месяцы от его начала. После удаления всегда возможен рецидив.
Лечение, которое вы можете проводить самостоятельно.
Салициловая кислота - в этом случае, кислота контактирует непосредственно с бородавкой. Встречается в форме раствора и пластырей. Некоторые виды салициловой кислоты можно использовать самостоятельно, однако есть варианты, когда это должен делать непосредственно врач.
Салициловая кислота применяется для лечения большинства бородавок и может использоваться для лечения детей, в том числе и в сочетании с применением изоляционной ленты
Если вы приняли решение попробовать лечение салициловой кислотой дома, вы должны сначала размочить эту область в воде в течение 10-20 минут (чтобы сделать кожу мягче), затем хорошо кожу высушить. После этого на бородавку наклеивается пластырь так, чтобы салициловая кислота не попадала на окружающие ткани и оставляется на несколько часов (от 12 до 72). Процедура повторяется даже в течение 2-3 недель после того, как бородавки исчезнут. В промежутках между процедурами необходимо аккуратно счищать омертвевшую кожу с поверхности бородавки (пилкой для шлифовки пяток или пемзой). Не переживайте, если у вас появится небольшое раздражение кожи или кратковременные кровотечения из бородавки. Это значит, что лечение работает.
Если у вас есть нейропатия (поражение нервов, которое уменьшает чувствительность), то вам применение данного метода противопоказано.
Изоляционная лента- это клейкая лента, которую можно приобрести в большинстве хозяйственных магазинов. Механизм действия этой ленты неизвестен, также не известно, насколько данный метод эффективен, однако некоторые исследования показали, что ее применение приводило к исчезновению бородавок.
Если вы реши
(автор поста дерматолог Анастасия Угрюмова)
БОРОДАВКИ
Вульгарные (обычные) бородавки встречаются в виде круглых или овальных наростов. Они могут быть светлее или темнее окружающей кожи. На некоторых элементах можно различить небольшие темные точки - это мелкие слипшиеся сосуды (а не корни бородавки, как мы привыкли думать).
Вы можете заразиться вирусом, который провоцирует появление бородавок (вирус папилломы человека), прикасаясь к бородавкам или инфицированной поверхности кожи окружающих. Наиболее часто этот вирус поражает травмированную или размоченную жидкостью кожу , но он может проникать и через неповрежденные кожные покровы.
Бородавки могут появляться даже спустя полгода после контакта с вирусом.
У КОГО ВСТРЕЧАЮТСЯ БОРОДАВКИ?
Бородавки наиболее часто встречаются у детей и молодых людей. Также бывают у людей, профессионально разделывающих мясо, рыбу или птицу. У пациентов, страдающих хроническими заболеваниями кожи (например, экзема, атопический дерматит, псориаз) и у пациентов с ослабленной иммунной системой (ВИЧ инфекция, после трансплантации органов) контролировать эти высыпания сложнее, они чаще распространяются.
НА КАКИХ УЧАСТКАХ КОЖИ ОНИ ПОЯВЛЯЮТСЯ?
Вульгарные бородавки - могут встречаться на любых участках тела, но чаще бывают на пальцах, вокруг ногтя, на кистях, коленях и локтях.
Подошвенные бородавки -локализуются на подошвенной поверхности стоп.
Плоские бородавки -наиболее часто встречаются на тыльной поверхности кистей, предплечий, на лице, голенях и стопах.
ДИАГНОСТИКА.
Обычно диагноз основывается на визуальном осмотре. Проведение биопсии или других исследований требуется достаточно редко.
ЛЕЧЕНИЕ.
Лечение бородавок зависит преимущественно от локализации и от наличия /отсутствия психологического дискомфорта. Проведение терапии чаще всего нецелесообразно, т.к высыпания разрешаются самостоятельно в течение двух лет в 2/3 случаев без какого либо лечения.. Тем не менее, в течение этого времени бородавки могут увеличиваться в размерах или размножаться. Из-за этого большинство пациентов предпочитают провести удаления образований.
Вариантов лечения множество. Выбор «наилучшего» метода производится учитывая ваши пожелания, а также предпочтения вашего врача, принимая во внимание сопутствующие заболевания. Эффект от большинства методов лечения наступает спустя недели, а иногда и месяцы от его начала. После удаления всегда возможен рецидив.
Лечение, которое вы можете проводить самостоятельно.
Салициловая кислота - в этом случае, кислота контактирует непосредственно с бородавкой. Встречается в форме раствора и пластырей. Некоторые виды салициловой кислоты можно использовать самостоятельно, однако есть варианты, когда это должен делать непосредственно врач.
Салициловая кислота применяется для лечения большинства бородавок и может использоваться для лечения детей, в том числе и в сочетании с применением изоляционной ленты
Если вы приняли решение попробовать лечение салициловой кислотой дома, вы должны сначала размочить эту область в воде в течение 10-20 минут (чтобы сделать кожу мягче), затем хорошо кожу высушить. После этого на бородавку наклеивается пластырь так, чтобы салициловая кислота не попадала на окружающие ткани и оставляется на несколько часов (от 12 до 72). Процедура повторяется даже в течение 2-3 недель после того, как бородавки исчезнут. В промежутках между процедурами необходимо аккуратно счищать омертвевшую кожу с поверхности бородавки (пилкой для шлифовки пяток или пемзой). Не переживайте, если у вас появится небольшое раздражение кожи или кратковременные кровотечения из бородавки. Это значит, что лечение работает.
Если у вас есть нейропатия (поражение нервов, которое уменьшает чувствительность), то вам применение данного метода противопоказано.
Изоляционная лента- это клейкая лента, которую можно приобрести в большинстве хозяйственных магазинов. Механизм действия этой ленты неизвестен, также не известно, насколько данный метод эффективен, однако некоторые исследования показали, что ее применение приводило к исчезновению бородавок.
Если вы реши
те попробовать этот метод, то серебряная изоляционная лента предпочтительнее прозрачной, т.к. лучше приклеивается к коже. Необходимо наклеить пленку на бородавку, и оставить ее в покое на 6 дней. На 7 день пленку удалить, размочить этот участок в теплой воде в течение 10-20 минут, после чего удалить омертвевшую кожу шлифовальной пилкой или пемзой. На следующее утро вновь наклейте пленку на 6 дней. Эффективность лечения таким способом наступает в среднем через 4 недели. Если в течение 2х недель вы не увидели результата, это значит, что в вашем случае, скорее всего данный метод не работает.
Такой метод лечения не рекомендован, если вы страдаете сахарным диабетом, нейропатией, болезнями периферических сосудов, т.к. может приводить к язвам или инфицированию.
Методы лечения, которые должен проводить врач
Жидкий азот — Это очень холодная жидкость, которая разрушает бородавки путем замораживания (также называется криотерапия, криодеструкция). Данный вид лечения проводит врач, чаще всего требуется несколько повторных сеансов.
Этот метод обычно рекомендуется подросткам и взрослым, но не маленьким детям, т.к. может быть болезненным. Для уменьшения боли можно использовать местные обезболивающие средства перед проведением криодеструкции.
Кантаридин – это жидкость, которая применяется дерматологами для терапии бородавок. Т.к. данный вид аппликаций не причиняет боли, может использоваться и для лечения маленьких детей. Тем не менее, у некоторых пациентов отмечается болезненность, отек и появление пузырей через 2-24 часа после нанесения.
Кожа заживает в среднем через 5-10 дней. Большинство врачей рекомендуют использовать салициловые пластыри в течение недели после того, как произошло заживление для уменьшения риска рецидивов.
Иссечение - заключается в удалении бородавки скальпелем (лезвием) после обезболивания кожи.
5- флюороурацил — это крем, который можно использовать для лечения плоских бородавок. Наносится дважды в день 3-5 дней. Во время лечения необходимо применение фотозащитных кремов, т.к. солнечное облучение может приводить к раздражению кожи.
Имиквимод (Альдара крем)- это крем, который заставляет иммунную систему избавляться от бородавок. Крем необходимо наносить на ночь несколько раз в неделю. Краснота, раздражение- это нормальная реакция на лечение. Это наиболее дорогой метод лечения, но может быть рекомендован в ситуациях, когда другие варианты неприемлемы (для лечения детей, при неэффективности других методов, когда есть склонность к гипертрофическим (келоидным) рубцам).
Существуют и другие варианты лечения, которые возможны при неэффективности вышеперечисленных методов.
КОГДА НЕОБХОДИМО ОБРАТИТЬСЯ К ВРАЧУ.
Если у вас нет уверенности, что образование на коже, это бородавка
Высыпания не разрешаются после проведенного дома лечения.
Вы хотите использовать «домашние» методы лечения, но не знаете, какой из них выбрать.
В процессе лечения у вас появились следующие симптомы инфекционного поражения кожи - краснота, воспаление, боль, гнойное отделяемое. В некоторых случаях краснота и болезненность возникают в норме, поэтому заранее обсудите с врачом возможные побочные эффекты от лечения.
ГДЕ ПОЛУЧИТЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНУЮ ИНФОРМАЦИЮ — ваш врач является наиболее надежным источником информации касательно состояния вашей кожи. Поскольку нет двух одинаковых людей, рекомендации могут варьировать в зависимости от вашей проблемы.
ИСТОЧНИКИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ
Uptodate.com
kidshealth.org
https://medlineplus.gov/ency/article/000885.htm
Источник
https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=109601 (если ссылка криво открывается, прокрутите вниз, и смените настройки страницы с мобильных на обычные, в два клика)
Почитать подробнее:
Пациентам
https://agapovmd.ru/dis/skin/warts.htm
https://www.webmd.com/skin-problems-and-treatments/ss/slideshow-warts
Коллегам
https://www.aad.org/public/diseases/contagious-skin-diseases/warts#overview
https://www.dermnetnz.org/topics/viral-wart/
https://emedicine.medscape.com/article/1133317-overview
Такой метод лечения не рекомендован, если вы страдаете сахарным диабетом, нейропатией, болезнями периферических сосудов, т.к. может приводить к язвам или инфицированию.
Методы лечения, которые должен проводить врач
Жидкий азот — Это очень холодная жидкость, которая разрушает бородавки путем замораживания (также называется криотерапия, криодеструкция). Данный вид лечения проводит врач, чаще всего требуется несколько повторных сеансов.
Этот метод обычно рекомендуется подросткам и взрослым, но не маленьким детям, т.к. может быть болезненным. Для уменьшения боли можно использовать местные обезболивающие средства перед проведением криодеструкции.
Кантаридин – это жидкость, которая применяется дерматологами для терапии бородавок. Т.к. данный вид аппликаций не причиняет боли, может использоваться и для лечения маленьких детей. Тем не менее, у некоторых пациентов отмечается болезненность, отек и появление пузырей через 2-24 часа после нанесения.
Кожа заживает в среднем через 5-10 дней. Большинство врачей рекомендуют использовать салициловые пластыри в течение недели после того, как произошло заживление для уменьшения риска рецидивов.
Иссечение - заключается в удалении бородавки скальпелем (лезвием) после обезболивания кожи.
5- флюороурацил — это крем, который можно использовать для лечения плоских бородавок. Наносится дважды в день 3-5 дней. Во время лечения необходимо применение фотозащитных кремов, т.к. солнечное облучение может приводить к раздражению кожи.
Имиквимод (Альдара крем)- это крем, который заставляет иммунную систему избавляться от бородавок. Крем необходимо наносить на ночь несколько раз в неделю. Краснота, раздражение- это нормальная реакция на лечение. Это наиболее дорогой метод лечения, но может быть рекомендован в ситуациях, когда другие варианты неприемлемы (для лечения детей, при неэффективности других методов, когда есть склонность к гипертрофическим (келоидным) рубцам).
Существуют и другие варианты лечения, которые возможны при неэффективности вышеперечисленных методов.
КОГДА НЕОБХОДИМО ОБРАТИТЬСЯ К ВРАЧУ.
Если у вас нет уверенности, что образование на коже, это бородавка
Высыпания не разрешаются после проведенного дома лечения.
Вы хотите использовать «домашние» методы лечения, но не знаете, какой из них выбрать.
В процессе лечения у вас появились следующие симптомы инфекционного поражения кожи - краснота, воспаление, боль, гнойное отделяемое. В некоторых случаях краснота и болезненность возникают в норме, поэтому заранее обсудите с врачом возможные побочные эффекты от лечения.
ГДЕ ПОЛУЧИТЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНУЮ ИНФОРМАЦИЮ — ваш врач является наиболее надежным источником информации касательно состояния вашей кожи. Поскольку нет двух одинаковых людей, рекомендации могут варьировать в зависимости от вашей проблемы.
ИСТОЧНИКИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ
Uptodate.com
kidshealth.org
https://medlineplus.gov/ency/article/000885.htm
Источник
https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=109601 (если ссылка криво открывается, прокрутите вниз, и смените настройки страницы с мобильных на обычные, в два клика)
Почитать подробнее:
Пациентам
https://agapovmd.ru/dis/skin/warts.htm
https://www.webmd.com/skin-problems-and-treatments/ss/slideshow-warts
Коллегам
https://www.aad.org/public/diseases/contagious-skin-diseases/warts#overview
https://www.dermnetnz.org/topics/viral-wart/
https://emedicine.medscape.com/article/1133317-overview
2019 July 28
ЦИКЛ ЛЕКЦИЙ ВРАЧА-ПСИХИАТРА ЕЛИСЕЯ ОСИНА
Тема семинара "Расстройства аутистического спектра - что это такое?"
1. Введение в семинар. История диагностики аутизма.
https://youtu.be/0KUpV2OgJWE
2. Современные критерии и методы диагностики аутизма.
https://youtu.be/-sY3m5ia6lU
3. Что значит быть человеком с аутизмом?
https://youtu.be/e-rZPwAFrPw
4. Причины расстройств аутистического спектра: исследования по поиску причин, связь аутизма и вакцинации, генетические факторы.
https://youtu.be/Cn1LhbVEekQ
5. Причины расстройств аутистического спектра: средовые факторы. Эпидемия аутизма.
https://youtu.be/IHbrMRtjZNM
6. Аутизм и шизофрения (три точки зрения).
https://youtu.be/5E4vlrZMNRc
7. Терапия аутизма.
https://youtu.be/NctaTNkmHHw
Выберите категории новостей, которые Вам интересны: https://vk.com/app5728966
Пост взят отсюда: https://vk.com/wall-100760657_11636
Тема семинара "Расстройства аутистического спектра - что это такое?"
1. Введение в семинар. История диагностики аутизма.
https://youtu.be/0KUpV2OgJWE
2. Современные критерии и методы диагностики аутизма.
https://youtu.be/-sY3m5ia6lU
3. Что значит быть человеком с аутизмом?
https://youtu.be/e-rZPwAFrPw
4. Причины расстройств аутистического спектра: исследования по поиску причин, связь аутизма и вакцинации, генетические факторы.
https://youtu.be/Cn1LhbVEekQ
5. Причины расстройств аутистического спектра: средовые факторы. Эпидемия аутизма.
https://youtu.be/IHbrMRtjZNM
6. Аутизм и шизофрения (три точки зрения).
https://youtu.be/5E4vlrZMNRc
7. Терапия аутизма.
https://youtu.be/NctaTNkmHHw
Выберите категории новостей, которые Вам интересны: https://vk.com/app5728966
Пост взят отсюда: https://vk.com/wall-100760657_11636
2019 July 29
Пост о низком статусе врачей первичного звена, о болезни Крона, о цельном подходе к здоровью семьи и прочих заботах педиатра
Один из главных моих страхов, как врача-диагноста терапевтического профиля - это страх спутать соматическое заболевание с психосоматикой, принять неизвестную мне комбинацию субъективных или даже объективных симптомов за случайности + "тараканы в голове" из-за недостатка образования и/или невнимательности.
Кто из нас, врачей, обучавшихся в России, может похвастаться добротным базовым образованием? Многие ли сдадут USMLE или его европейские аналоги, не потратив три года на напряженнейшую подготовку к экзамену уровня цивилизованных стран? Мы все - самоучки, всерьёз засевшие за учебники, справочники и научные обзоры - только после того как уже начали практиковать, и поняли как мало мы знаем; а это ведет к неизбежному "тут помню - тут не помню". Узким специальностям, как мне кажется, в этом чуть проще - зона профессионального интереса хоть как-то ограничена, и больше шансов научиться копать "вглубь"; а педиатрам и терапевтам за все годы практики дай бог качественно "вширь" докопать, узнать хотя бы по верхам о каждом из бесчисленных заболеваний и синдромов, научиться ничего не упускать.
Врач часто оказывается между молотом и наковальней - психосоматики много, но и редких болезней немало, а еще есть комбинации болезней, а еще атипичное течение известной ему болезни, а еще вторичные психосоматические реакции на первичный комплекс синдромов, или на ятрогению, а еще собственные когнитивные искажения, referral bias, и тд... Тут немудрено ошибиться. А уж если пациент был до этого врача у ряда более именитых и опытных врачей, которые отвергли соматические болезни и отправили его к психотерапевту, то чтобы просто поставить их мнение под вопрос и снова беспристрастно переоценить имеющийся набор симптомов, не упускаем ли чего - врачу нужна определенная дерзость и въедливость, которых часто недостает даже хорошим и честным коллегам. Вот так и получается "у семи нянек дитя без глаза", иногда пациент осмотрен за годы болезни очень многими специалистами, но вместо диагноза имеет клеймо "психосоматический" и страдает дальше.
Я уже писал немного о технике и методологии постановки диагноза:
https://vk.com/wall-141911698_1101
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=1795839397140557&id=100001435419817
Писал и о важности/трудности не спутать психическое расстройство с соматическим:
https://vk.com/wall-141911698_783
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=1646866948704470&id=100001435419817
Ну и нужно здесь вспомнить мой старый пост о врачебной философии (особенно из-за дежавю с Элиной Сушкевич):
https://vk.com/wall-141911698_868
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1674446602613171
...Написать этот пост и снова поднять обсуждение этих проблем меня сподвигли два обстоятельства.
ПЕРВОЕ. Приходит ко мне недавно семья, мальчик дошкольник, много разных проблем, и среди прочих, жалоба (по мнению родителей, не самая главная) на крупные афты в ротовой полости, более 1 см диаметром, держатся несколько недель, болят, проходят, а затем снова появляются в другом месте ротовой полости. Родители описывают анамнез, и у нас проиходит примерно такой диалог:
- У него только началось, всего три приступа язв во рту пока было
- В смысле "всего"? А у кого больше, с кем сравниваете?
- Да вот у старшего нашего сына тоже в этом возрасте начались эти проклятые язвы, и возникают постоянно, ходили к разным врачам - никто помочь не может. Да и у мужа тоже они с детства.
- (о-па, может и банальный рецидивирующий афтозный стоматит, но надо опросить и по вторичным афтам) А у ребенка, у старшего сына или папы эти язвы сопровождаются лихорадкой? (думаем о периодических синдромах и циклической нейтропении)
- Нет вроде, точно не каждый раз и без высоких цифр
- А у ребенка, старшего сына или папы нет еще и фурункулеза, пневмоний, пиелонефритов, странных затяжных инфекций? (думаем об иммунодефиците)
- Тоже нет
- А у них троих есть хронические диареи? Как они переносят злаки, хлеб, макароны? (думаем об афтах во рту при целиакии)
- Диар
Один из главных моих страхов, как врача-диагноста терапевтического профиля - это страх спутать соматическое заболевание с психосоматикой, принять неизвестную мне комбинацию субъективных или даже объективных симптомов за случайности + "тараканы в голове" из-за недостатка образования и/или невнимательности.
Кто из нас, врачей, обучавшихся в России, может похвастаться добротным базовым образованием? Многие ли сдадут USMLE или его европейские аналоги, не потратив три года на напряженнейшую подготовку к экзамену уровня цивилизованных стран? Мы все - самоучки, всерьёз засевшие за учебники, справочники и научные обзоры - только после того как уже начали практиковать, и поняли как мало мы знаем; а это ведет к неизбежному "тут помню - тут не помню". Узким специальностям, как мне кажется, в этом чуть проще - зона профессионального интереса хоть как-то ограничена, и больше шансов научиться копать "вглубь"; а педиатрам и терапевтам за все годы практики дай бог качественно "вширь" докопать, узнать хотя бы по верхам о каждом из бесчисленных заболеваний и синдромов, научиться ничего не упускать.
Врач часто оказывается между молотом и наковальней - психосоматики много, но и редких болезней немало, а еще есть комбинации болезней, а еще атипичное течение известной ему болезни, а еще вторичные психосоматические реакции на первичный комплекс синдромов, или на ятрогению, а еще собственные когнитивные искажения, referral bias, и тд... Тут немудрено ошибиться. А уж если пациент был до этого врача у ряда более именитых и опытных врачей, которые отвергли соматические болезни и отправили его к психотерапевту, то чтобы просто поставить их мнение под вопрос и снова беспристрастно переоценить имеющийся набор симптомов, не упускаем ли чего - врачу нужна определенная дерзость и въедливость, которых часто недостает даже хорошим и честным коллегам. Вот так и получается "у семи нянек дитя без глаза", иногда пациент осмотрен за годы болезни очень многими специалистами, но вместо диагноза имеет клеймо "психосоматический" и страдает дальше.
Я уже писал немного о технике и методологии постановки диагноза:
https://vk.com/wall-141911698_1101
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=1795839397140557&id=100001435419817
Писал и о важности/трудности не спутать психическое расстройство с соматическим:
https://vk.com/wall-141911698_783
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=1646866948704470&id=100001435419817
Ну и нужно здесь вспомнить мой старый пост о врачебной философии (особенно из-за дежавю с Элиной Сушкевич):
https://vk.com/wall-141911698_868
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1674446602613171
...Написать этот пост и снова поднять обсуждение этих проблем меня сподвигли два обстоятельства.
ПЕРВОЕ. Приходит ко мне недавно семья, мальчик дошкольник, много разных проблем, и среди прочих, жалоба (по мнению родителей, не самая главная) на крупные афты в ротовой полости, более 1 см диаметром, держатся несколько недель, болят, проходят, а затем снова появляются в другом месте ротовой полости. Родители описывают анамнез, и у нас проиходит примерно такой диалог:
- У него только началось, всего три приступа язв во рту пока было
- В смысле "всего"? А у кого больше, с кем сравниваете?
- Да вот у старшего нашего сына тоже в этом возрасте начались эти проклятые язвы, и возникают постоянно, ходили к разным врачам - никто помочь не может. Да и у мужа тоже они с детства.
- (о-па, может и банальный рецидивирующий афтозный стоматит, но надо опросить и по вторичным афтам) А у ребенка, у старшего сына или папы эти язвы сопровождаются лихорадкой? (думаем о периодических синдромах и циклической нейтропении)
- Нет вроде, точно не каждый раз и без высоких цифр
- А у ребенка, старшего сына или папы нет еще и фурункулеза, пневмоний, пиелонефритов, странных затяжных инфекций? (думаем об иммунодефиците)
- Тоже нет
- А у них троих есть хронические диареи? Как они переносят злаки, хлеб, макароны? (думаем об афтах во рту при целиакии)
- Диар
еи бывают, но глютен вроде нормально переносят
- А боли в животе их не мучают? Свищи/гнойнички вокруг ануса? (думаем о болезни Крона)
- Да, от сильных болей в животе муж очень мучается, больше 10 лет уже по врачам ходит, вес теряет, обошли много гастроэнтерологов, терапевтов, хирургов, даже у N были, мужу даже ректороманоскопию делали - ничего не нашли, все врачи сказали "он себе напридумывал", и в один голос отправили к психотерапевту. А он продолжает страдать. (Бинго, это зацепка)
- А в семье случаи проблем с кишечником были? Ранние колоректальные онкологические болезни? Болезнь Крона? Неспецифический язвенный колит?
- Эти названия впервые от вас слышим, но вот по линии супруга было пару родственников с сильными болями в животе и раком кишечника в довольно молодом...
И так далее. Глаза у родителей загорелись, особенно у отца семейства - наконец-то кто-то поверил ему что он не истеричный нарцисс, который сам себе придумал проблему и изводит врачей; наконец-то у кого-то из врачей сложился пазл "что за диагноз это может быть".
Я не стал пока обследовать ребенка на предмет болезни Крона https://www.aafp.org/afp/2018/1201/p661.html и других причин вторичных язв ротовой полости https://vk.com/wall-141911698_177 , если я на верном пути, то это пока терпит. Вместо этого я отправил на обследование папу (клиническая картина у которого совсем уж кричащая), к гастроэнтерологу, которому доверяю (который настолько хорошо знает болезнь Крона, что смог написать вот такой шедевр: https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=10155749573573599&id=717773598 , а также успешно вел женщину с тяжелой болезнью Крона и колостомой (!) в беременности (!!), и теперь она наблюдает у меня своего здорового младенца). Даже если мое предположение не подтвердится и папа страдает не от Крона - тогда это почти наверняка синдром раздраженного кишечника, и тоже не "психосоматика" а вполне себе настоящая болезнь с четкими протоколами обследования и лечения. А уж если подтвердится Крон - то оба мальчика тоже поедут к этому гастроэнтерологу, и лечение этих афт и ряда неспецифических симптомов напрямую будет зависеть от основного заболевания и его ответа на терапию.
Тут начинаешь понимать, насколько правильный путь выбрали западные страны, развивая мощный институт семейных врачей - если бы и этот папа и оба этих мальчика (с их набором симптомов) ходили бы к одному и тому же врачу все эти годы - то при самой низкой настороженности на Крона, рано или поздно врач бы начал раскручивать эту версию. А так каждый врач смотрит только малое "свое" (что ему по профилю) и упускает единую причину; к пуговицам претензии есть? (с)
Подробнее почитать о болезни Крона на русском языке, можно тут: http://www.gastro.ru/userfiles/R_Krona_2017.pdf
ВТОРОЕ. Мне часто пишут в личку студенты, начинающие педиатры и молодые врачи "узких" специальностей, см например скрин под постом (я редко отвечаю - простите, это мои персональные аутичные тараканы и страх нарушения личных границ; но все читаю). Так вот в этих письмах красной нитью сквозит полнейшее неуважение к работе амбулаторных педиатров, по умолчанию. Типа это такая специальность для отверженных, неблатных, троечников, неудачников и прочих "бракованных" врачей.
Я почти не вижу молодых врачей, которые идут в амбулаторную педиатрию по своей воле - это всегда вынужденный шаг. Не смогли прорваться в ординатуру по желаемой специальности, или окончили ординатуру но мест в стационаре не было, или параллельно учатся на УЗИ-диагностику и "заодно" работают амбулаторными педиатрами, и тд и тд. То есть, еще раз: СТУДЕНТЫ-МЕДИКИ И НАЧИНАЮЩИЕ ВРАЧИ НЕ МЕЧТАЮТ СТАТЬ ПЕДИАТРАМИ, считают что это скучно, бесперспективно и непрестижно. И мне очень обидно от этого. На мой взгляд это настоящая катастрофа. Виню я в этом вовсе не студентов-медиков и начинающих врачей, если что - а отвратительного качества систему, затравившую первичное медицинское звено нищетой, непомерными нагрузками, бюрократией, завсекругом_безвинывиноватостью, непрофильной работой, привычным унижением, архаичными вызовами на дом, принуждением/распределением/отдаванием_до
- А боли в животе их не мучают? Свищи/гнойнички вокруг ануса? (думаем о болезни Крона)
- Да, от сильных болей в животе муж очень мучается, больше 10 лет уже по врачам ходит, вес теряет, обошли много гастроэнтерологов, терапевтов, хирургов, даже у N были, мужу даже ректороманоскопию делали - ничего не нашли, все врачи сказали "он себе напридумывал", и в один голос отправили к психотерапевту. А он продолжает страдать. (Бинго, это зацепка)
- А в семье случаи проблем с кишечником были? Ранние колоректальные онкологические болезни? Болезнь Крона? Неспецифический язвенный колит?
- Эти названия впервые от вас слышим, но вот по линии супруга было пару родственников с сильными болями в животе и раком кишечника в довольно молодом...
И так далее. Глаза у родителей загорелись, особенно у отца семейства - наконец-то кто-то поверил ему что он не истеричный нарцисс, который сам себе придумал проблему и изводит врачей; наконец-то у кого-то из врачей сложился пазл "что за диагноз это может быть".
Я не стал пока обследовать ребенка на предмет болезни Крона https://www.aafp.org/afp/2018/1201/p661.html и других причин вторичных язв ротовой полости https://vk.com/wall-141911698_177 , если я на верном пути, то это пока терпит. Вместо этого я отправил на обследование папу (клиническая картина у которого совсем уж кричащая), к гастроэнтерологу, которому доверяю (который настолько хорошо знает болезнь Крона, что смог написать вот такой шедевр: https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=10155749573573599&id=717773598 , а также успешно вел женщину с тяжелой болезнью Крона и колостомой (!) в беременности (!!), и теперь она наблюдает у меня своего здорового младенца). Даже если мое предположение не подтвердится и папа страдает не от Крона - тогда это почти наверняка синдром раздраженного кишечника, и тоже не "психосоматика" а вполне себе настоящая болезнь с четкими протоколами обследования и лечения. А уж если подтвердится Крон - то оба мальчика тоже поедут к этому гастроэнтерологу, и лечение этих афт и ряда неспецифических симптомов напрямую будет зависеть от основного заболевания и его ответа на терапию.
Тут начинаешь понимать, насколько правильный путь выбрали западные страны, развивая мощный институт семейных врачей - если бы и этот папа и оба этих мальчика (с их набором симптомов) ходили бы к одному и тому же врачу все эти годы - то при самой низкой настороженности на Крона, рано или поздно врач бы начал раскручивать эту версию. А так каждый врач смотрит только малое "свое" (что ему по профилю) и упускает единую причину; к пуговицам претензии есть? (с)
Подробнее почитать о болезни Крона на русском языке, можно тут: http://www.gastro.ru/userfiles/R_Krona_2017.pdf
ВТОРОЕ. Мне часто пишут в личку студенты, начинающие педиатры и молодые врачи "узких" специальностей, см например скрин под постом (я редко отвечаю - простите, это мои персональные аутичные тараканы и страх нарушения личных границ; но все читаю). Так вот в этих письмах красной нитью сквозит полнейшее неуважение к работе амбулаторных педиатров, по умолчанию. Типа это такая специальность для отверженных, неблатных, троечников, неудачников и прочих "бракованных" врачей.
Я почти не вижу молодых врачей, которые идут в амбулаторную педиатрию по своей воле - это всегда вынужденный шаг. Не смогли прорваться в ординатуру по желаемой специальности, или окончили ординатуру но мест в стационаре не было, или параллельно учатся на УЗИ-диагностику и "заодно" работают амбулаторными педиатрами, и тд и тд. То есть, еще раз: СТУДЕНТЫ-МЕДИКИ И НАЧИНАЮЩИЕ ВРАЧИ НЕ МЕЧТАЮТ СТАТЬ ПЕДИАТРАМИ, считают что это скучно, бесперспективно и непрестижно. И мне очень обидно от этого. На мой взгляд это настоящая катастрофа. Виню я в этом вовсе не студентов-медиков и начинающих врачей, если что - а отвратительного качества систему, затравившую первичное медицинское звено нищетой, непомерными нагрузками, бюрократией, завсекругом_безвинывиноватостью, непрофильной работой, привычным унижением, архаичными вызовами на дом, принуждением/распределением/отдаванием_до
лга_государству_за_вообщетобесплатное_образование и тд и тд. И все же нельзя работать педиатром ни "заодно", ни "временно", ни "против воли"; педиатрией надо жить и гореть - только тогда начнется профессиональный рост.
Амбулаторная педиатрия это вовсе не только выдача направлений к "узкопрофильным врачам", втыкание прививок и заполнение статталонов - это клиническое мышление, серьезная работа с непрерывным обучением и самоотдачей, и эта работа очень востребованна и необходима. Но при всем пафосе и риторике государства про первенство профилактической медицины и принципы "четырех П" от Вероники Игоревны Скворцовой, у нас все больше на педиатров смотрят как на тупых безвольных малополезных рабов, причем прежде всего так смотрят сами коллеги, а потом уже пациенты. А врачу (любому, и педиатру - особенно) критически важно себя уважать, важно гореть тем что он делает. Никакие деньги (пряник), и никакой следственный комитет (кнут) не заставит его работать качественно, не заставит постоянно развиваться и делать максимум для вверенных ему пациентов - если не будет профессиональной гордости, удовольствия от работы и личного рвения.
Я убежден что педиатр - самостоятельная диагностическая единица, он должен иметь не только знания и навыки, но и самоуважение и, простите, "стальные яйца", чтобы не пасовать перед промахами именитых коллег из вышестоящих медицинских учреждений. Если мой скромный врачебный труд и маленький просветительский блог хоть для кого-то станут поводом для роста уважения к профессии рядового педиатра - я буду считать, что это все было не зря.
PS Когда удается поставить верный, редкий и сложный диагноз, облегчить жизнь и помочь - я бываю доволен и горд собой (считаю, что это большая награда и главная мотивация для хорошего врача). Но как представлю, скольких пациентов я сам, наверное, упустил - с типичными признаками редкой болезни или атипичными признаками частой - сразу вспоминаю, что зазнаваться врачу очень чревато. Я написал этот пост не для того чтобы похвататься перед коллегами и порисоваться перед пациентами (ну, или как минимум, не только для этого), а как пример ситуации, когда "рядовой" врач может исправить ошибки других коллег и помочь семье, самостоятельно сложив пазл редкой болезни, и увидев картину целиком.
PPS Последняя картинка под постом - моя любимая. Простите за обсценную лексику, но из песни слова не выкинешь.
Амбулаторная педиатрия это вовсе не только выдача направлений к "узкопрофильным врачам", втыкание прививок и заполнение статталонов - это клиническое мышление, серьезная работа с непрерывным обучением и самоотдачей, и эта работа очень востребованна и необходима. Но при всем пафосе и риторике государства про первенство профилактической медицины и принципы "четырех П" от Вероники Игоревны Скворцовой, у нас все больше на педиатров смотрят как на тупых безвольных малополезных рабов, причем прежде всего так смотрят сами коллеги, а потом уже пациенты. А врачу (любому, и педиатру - особенно) критически важно себя уважать, важно гореть тем что он делает. Никакие деньги (пряник), и никакой следственный комитет (кнут) не заставит его работать качественно, не заставит постоянно развиваться и делать максимум для вверенных ему пациентов - если не будет профессиональной гордости, удовольствия от работы и личного рвения.
Я убежден что педиатр - самостоятельная диагностическая единица, он должен иметь не только знания и навыки, но и самоуважение и, простите, "стальные яйца", чтобы не пасовать перед промахами именитых коллег из вышестоящих медицинских учреждений. Если мой скромный врачебный труд и маленький просветительский блог хоть для кого-то станут поводом для роста уважения к профессии рядового педиатра - я буду считать, что это все было не зря.
PS Когда удается поставить верный, редкий и сложный диагноз, облегчить жизнь и помочь - я бываю доволен и горд собой (считаю, что это большая награда и главная мотивация для хорошего врача). Но как представлю, скольких пациентов я сам, наверное, упустил - с типичными признаками редкой болезни или атипичными признаками частой - сразу вспоминаю, что зазнаваться врачу очень чревато. Я написал этот пост не для того чтобы похвататься перед коллегами и порисоваться перед пациентами (ну, или как минимум, не только для этого), а как пример ситуации, когда "рядовой" врач может исправить ошибки других коллег и помочь семье, самостоятельно сложив пазл редкой болезни, и увидев картину целиком.
PPS Последняя картинка под постом - моя любимая. Простите за обсценную лексику, но из песни слова не выкинешь.
