Обсуждение случая можно почитать в фейсбуке по ссылке:

Канал студента-медика, который работает медбратом в реанимации и заканчивает учёбу в этом году. Пишет о своём нелёгком пути в ординатуру, параллельно рассказывая о разных интересных вещах.

https://t.me/medical_education_channel

Дифдиагностика тахикардии с широким QRS. Алгоритм Бругада

Стадии инфаркта миокарда на ЭКГ
#ИМ #ОИМ #ОКС

Женщина 68 года.
Жалоб нет. Проходит плановое обследование. На эхо-КГ без патологии.
На ХМ-ЭКГ: ЧССсред.-82. ЧССмин-33, ЧССмакс-116 в мин. В дневные часы (по дневнику пациента "отдых") единичные эпизоды АВ-блокады 2ст.Мобитц-1. АВ-блокада 1ст (PQmax. 231). Ночью (по дневнику "сон")  АВ-блокада 2ст.Мобитц-1, большое количество эпизодов  АВ- блокады 2ст. с проведением 3:2 и 2:1.  Консультированна аритмологом, рекомендовано    динамическое наблюдение (1 раз в 6 мес. ХМ-ЭКГ).
На нижепредставленных фрагментах суточного монитора АВ-блокада IIст.с проведением  2:1 и 3:1.

AV-блокада 2 ст. Moбитц 1.

- прогрессивное удлинение интервала PR, кульминацией которого является непроведенный зубец Р.
- интервал PR самый длинный непосредственно перед выпадением
- интервал PR самый короткий сразу после непроведенного Р.

Особенности AV блокады 2-ой ст. Мобитц I

- Интервал PP остается относительно постоянным
- Наибольшее увеличение продолжительности интервала PR, как правило, между первыми и вторыми циклами.
- Интервал RR постепенно сокращается с каждым циклом.
- Паттерн Венкебаха имеет тенденцию повторяться в группах P/QRS в соотношении 3: 2, 4: 3 или 5: 4.

Механизм
Мобитц I обычно обусловлен обратимым блоком проведения на уровне АВ узла.
Клетки AВ-узла имеют тенденцию к постепенному замедлению проведения импульса от предсердий до тех пор, пока импульс полность не блокируется. Это отличает их от клеток системы Гис-Пуркинье, которые имеют тенденцию внезапно и неожиданно "выходить из строя" (т. е. происходит блокада типа Мобитца II).

Причины феномена Венкебаха
Препараты: бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, дигоксин, амиодарон
Повышенный тонус блуждающего нерва (например, у спортсменов)
Нижний ИМ
Миокардит
После операции на сердце.

Клиническое значение АВ блокады: 2 степень, Мобитц I

Moбитц I обычно представляет собой доброкачественный ритм, вызывающий минимальные гемодинамические нарушения и с низким риском прогрессирования до блокады сердца третьей степени.
Бессимптомные пациенты не нуждаются в лечении.
Пациенты с симптомами обычно отвечают на атропин.
Постоянная стимуляция требуется редко.

#авблокада

Атриовентрикулярная (предсердно-желудочковая) блокада (АВ-блокада) – нарушение функции проводимости, выражающееся в замедлении или прекращении прохождения электрического импульса между предсердиями и желудочками и приводящее к расстройству сердечного ритма и гемодинамики.

В зависимости от уровня, на котором развивается нарушение проведения электрического импульса, выделяют проксимальные, дистальные и комбинированные атриовентрикулярные блокады. При проксимальных АВ-блокадах проведение импульса может нарушаться на уровне предсердий, АВ-узла, ствола пучка Гиса; при дистальных – на уровне ветвей пучка Гиса; при комбинированных – наблюдаются разноуровневые нарушения проводимости.

С учетом продолжительности развития атриовентрикулярной блокады выделяют следующие её формы:
-  острую (при инфаркте миокарда, передозировке лекарственных средств и т. д.)
- интермиттирующую (перемежающуюся) например, при ИБС, сопровождающейся преходящей коронарной недостаточностью)
- хроническую формы.

#авблокада

По электрокардиографическим критериям (замедление, периодичность или полное отсутствие проведения импульса к желудочкам) различают три степени атриовентрикулярной блокады:

- 1 степень (равномерное удлинение PQ во всех комплексах, все Р проводятся на желудочки, выпадения QRS нет)
- 2 степень
  --тип 1 Мобитца (AV блокада с периодикой Самойлова-Венкебаха) - постепенное нарастание PQ, завершающееся выпадением QRS.
  --тип 2 мобитца (внезапное одиночное выпадение QRS при нормальных (реже - равномерно удлинённых) PQ до и после выпадения)
  -- 2:1; 3:1 (первая цифра - общее количество Р, вторая - сколько из них провелось на QRS)
  --субтотальная AV блокада (4:1; 5:1 и более). По некоторым источникам блокаду 3:1 тоже относят к субтотальной
- 3 степень (полная AV блокада) - ни один из синусовых Р не проводится на QRS. Поддержание жизни возможно только при наличии активности замещающих водителей ритма II-III порядка (как правило это желудочковый ритм) либо искусственного водителя ритма (ЭКС)

Место субтотальной блокады в классификации по разным источникам варьируется. Некоторые авторы относят ее к AV блокаде 2 степени (крайней её выраженности), другие выделяют её как некую промежуточную стадию, не относящуюся к какой либо степени но располагающуюся в классификации между степениями 2 и 3.

Субтотальная AV блокада подразумевает наличие длительного эпизода синусового ритма, в котором лишь единичные Р проводятся на QRS, в то время как подавляющее большинство Р остаётся без проведения. На фоне субтотальной AV блокады часто активируются водители ритма II и III порядка (замещающий ритм из AV соединения или желудочков)

В том случае, если на фоне нормального проведения на желудочки или AV блокады низких степеней внезапно возникает эпизод, в котором не проводится несколько (обычно 3 и более) Р подряд, он может быть назван эпизодом полной AV блокады.

#авблокада

AV блокада I степени – атриовентрикулярная проводимость замедлена, однако все импульсы из предсердий в итоге достигают желудочков. На ЭКГинтервал P-Q удлинен > 0,20 секунд.
AV блокада первой степени в подавляющем большинстве случаев клинически ничем не проявляется (существуют исключения - см ниже).
Часто встречается у молодых людей, особенно в ночное время и периоды покоя днём на фоне синусовой брадикардии, как проявление ваготонии. При ФН обычно проходит.
При наличии AV блокады I степени в старшем возрасте, особенно при нарастании PQ при ФН, следует исключать ИБС и другие органические причины нарушения проведения.

#авблокада

AV блокада I степени. ЧСС 63 в 1 мин, PQ 350 мс

В подавляющем большинстве случаев величина интервала PQ при AV блокаде I степени значительно меньше интервала RR. Такие блокады бессимптомны.

Однако иногда интервал PQ при AV блокаде I степени оказывается почти равен интервалу RR. Это может происходить в двух случаях:
1) При очень сильном удлинении PQ (500-600-700мс), когда очередной синусовый Р визуально "отползает назад" и приближается к предыдущему QRS, скрываясь в его ST или даже в самом QRS, отчего кажется будто зубцы Р отсутствуют а ритм исходит из AV соединения.
2) При сочетании относительно небольшого PQ с укорочением RR (т.е. при синусовой тахикардии). Также как и при первом варианте зубец Р здесь может полностью скрываться в QRS, имитируя ускоренный ритм из AV соединения или AV тахикардию

В обоих случаях время между сокращением предсердий и желудочков очень сильно уменьшается - более того, меняется очередность сокращения предсердий и желудочков (если Р приближается к предыдущему  QRS). А в том случае, если Р сливается с QRS, все камеры сокращаются одновременно. И тот, и другой вариант приводит к нарушению внутрисердечной, а затем и системной гемодинамики и может иметь клинические проявления, характерные для снижения сердечного выброса и сердечной недостаточности (одышка, слабость, головокружение и т.п.) а также проявляться в виде ощущения необычно сильных ударов сердца.

#авблокада

Следует заметить, что в некоторых случаях AV блокада I степени с длинным интервалом PQ при длительном мониторировании на деле оказывается AV блокадой II степени 1 типа с чрезвычайно медленным нарастанием PQ. При съёмке обычной ЭКГ (5-10 комплексов QRS) прирост PQ может быть практически незаметен (PQ кажется одинаково длинным в течение всей записи).
Однако при мониторировании в течение нескольких минут становится ясно, что на самом деле PQ очень медленно увеличивается, формируя периодику Самойлова-Венкебаха, и в итоге завершается выпадением одного из QRS. Несколько PQ после паузы могут иметь нормальную или почти нормальную длину, затем снова постепенно начинают нарастать.
Пример такого случая приведён ниже

#авблокада

ЧСС 50, PQ 450-500 в 1 мин. Впечатление AV блокады I степени (PQ визуально и при измерении достоверно не нарастает)

#авблокада

Через 1 мин: ЧСС 55, PQ около 650 мс. Опять же, на данном участке достоверного увеличения PQ выявить невозможно, он одинаков во всех комплексах

Еще примерно через минуту: ЧСС 63, PQ 750 мс. Зубец Р скрывается в зубцах Т. При регистрации поверхностной ЭКГ такого вида в заключении скорее всего был бы указан ритм из AV соединения, т.к. заподозрить наличие Р внутри Т невозможно