Еще через минуту - ЧСС 65, завершение периодики: сперва зубец Р смещаетя еще ближе к предыдущему QRS и становится виден на восходящем колене зубца Т, а затем очередной Р наконец совсем не проводится на QRS. PQ после паузы немного удлинены, но не так значительно как до неё. В дальнейшем они снова начали постепенно нарастать. Эпизоды такого длинного PQ были зарегестрированы у этого пациента 2-3 раза за сутки. в остальное время PQ был в пределах 350-400 мс
Сопровождалось ли критическое сближение Р и QRS какими-либо клиническими проявлениями, к сожалению, не известно, однако скорее всего нет, т.к. эпизоды зарегистрированы ночью во время сна

#авблокада

Описанный выше пример - не частый случай. Периодику Самойлова Венкебаха (СВ) такой большой длительности можно назвать атипичной.  К атипичной периодике СВ также можно отнести кратковременную стабилизацию интервала PQ на какой-то одной его длине или случаи внезапного укорочения PQ с последующим продолжением его нарастания  

Однако всё-таки обычно интервал PQ при блокаде I степени ограничивается длиной 250-350мс, а при блокаде II степени 1 типа циклы периодики Самойлова-Венкебаха успевают уложиться в 3-6 комплексов PQRS, блигодаря чему периодика повторяется несколько раз на протяжении одной стандартной ленты ЭКГ и позволяет достоверно определить степень блокады.

#авблокада

Типичная AV блокада 2 степени  I типа (Мобитц 1) – нарастающая задержка импульса в AV узле приводит к постепенному удлинению PQ и, в итоге, к выпадению очередного желудочкового комплекса (период Самойлова – Венкебаха). В данном случае проведение 3:2 (из трёх Р провелись два)

AV блокада II степени 2 типа (Мобитц 2) - критическая задержка импульса и выпадение QRS происходят внезапно, без предшествующего удлинения PQ
Иными словами, при AV блокаде II степ. 2 типа PQ до паузы = PQ после паузы, причем эти PQ могут как иметь норамальные значения, так и быть равно удлинены (если исходно имеется AV блокада Iстепени)

#авблокада

Встретив AV блокаду II степени 2 типа следует дифференцировать её от одиночного эпизода AV бл II степ. 1 типа. Для этого нужно по возможности как можно более точно измерить последний интевал PQ до паузы и первый PQ после паузы (PQ первого Р, проведённого на QRS).
Если они равны - это АВ блокада II степ 2 тип.
Если PQ до паузы хотя бы немного больше первого PQ после паузы - следует относить это эпизод к AV блокаде II степ. 1 типа

Проведение такой дифф. диагностики бывает важно у молодых людей, у которых на ЭКГ или на мониторе (особенно в ночное время) часто встречается подобная картина. Если AV блокада II степени I типа  может быть трактована как вагусное замедление проведения в AV узле (в большинстве случаев относится к варианту нормы), то AV блокада II степ 2 типа (особенно если эпизоды не единичные) обычно считается патологической и требует проведения дообследования.

#авблокада

Существует также третий вид блокад II типа, не включенный в классификацию по Мобитц - это AV блокады 2:1 и 3:1, где первая цифра обозначает количество зубцав Р, а вторая - количество проведённых QRS (2:1 - из каждых 2х Р проводится 1 QRS; 3:1 - из каждых 3х Р проводится 1 QRS).

Описываются как "AV блокада II степени, 2:1 (3:1)" (без упоминания Мобитца)

#авблокада

Пример ЭКГ женщины 58 лет. Физическая нагрузка. В начале ЭКГ частота синусового ритма 110 в 1 мин, AV блокада II степени 2:1 (ЧСЖ 55).
На пике ФН - усугубление AV блокады до 3:1 (син. тахикардия 140-150, ЧСЖ 45 в 1 мин). Выраженная одышка, вынужденное прекращение ФН.
Далее снижение частоты син. ритма и возврат к проведению 3:1 с увеличением ЧСЖ до 55-60

Тот же рисунок в виде документа. Можно посмотреть подробнее

Т.о. за счет AV блокады II степени 2:1 —> 3:1 у пациентки отмечалось парадоксальное снижение ЧСС во время физ. нагрузок (по тренду ЧСС - "провалы" ЧСС в момент ходьбы и лестничных проб), что сопровождалось непереносимостью ФН (выраженная одышка)

Блокады 4:1, 5:1, 6:1 относятся к промежуточному варианту, называемому субтотальной AV блокадой.
При описании этого варианта степень блокады зачастую вообще не упоминается (напиример: "эпизод субтотальной AV блокады с проведением 4:1").
По некоторым источникам блокада 3:1 также относится к субтотальной

При блокадах с проведением 4:1 и более обычно в том или ином количестве возникают замещающие комплексы из нижележащих водителей ритма (т.к. ЧСЖ за счет проведённых "сверху" QRS очень сильно снижается и составляет обычно менее 30 в 1 мин.) При отсутствии активности нижележащих водителей ритма пациент из-за редкой ЧСЖ не способен переносить практически никакие физические нагрузки.

#авблокада

Однако замещающие комплексы из нижележащих ВР могут появляться и при блокаде 2:1 - в том случае, если относительно редкая сама по себе частота синусового ритма сочетается с выпадением отдельных QRS и интервалы RR существенно удлиняются. При этом естественный автоматизм AV узла или системы Гиса-Пуркинье становится равен или начинает превышать частоту проведенных "сверху" QRS.

Пример появления замещающего ритма у той же пациентки на фоне AV блокады II степ 2:1 при увеличении RR более 1500мс (ЧСЖ 35-40 в 1 мин). Замещающие QRS отличаются по форме от обычных и никак не связаны с зубцами Р (идут в своём ритме)

При AV блокаде III степени (полной AV блокаде) ни один из зубцов Р не проводится на QRS. В случае отсутствия активности замещающих водителей ритма желудочки не сокращаются. При наличии замещающего ритма его частота обычно не более 45-50 в 1 мин, RR регулярные, QRS никак не связаны с зубцами Р.

#авблокада

Полная AV блокада на фоне фибрилляции предсердий называется синдромом Фредерика. Может быть заподозрена при наличии редкого регулярного (!) AV или желудочкового ритма (обычно 40 и менее в 1 мин) на фоне ФП

#авблокада

Также эпизоды полной AV блокады могут наблюдаться при пароксизмах наджелудочковой тахикардии умеренной частоты, если исходно у пациента имеется небольшое нарушение AV проведения, усугубляющееся при увеличении ЧСС

#авблокада

М 70 лет, в течение всего суточного мониторирования - AV блокада I степени с PQ 250-350 мс. При возникновении пароксизма предсердной тахикардии с ЧСП 150 в 1 мин - эпизод полной AV блокады, пауза 3600 мс