Пост о лечении грибковых поражений кожи. Коллегам.

Боже, храни американский журнал семейных врачей (American Family Physician, AAFP). Я просто фанат этого сайта, будь моя воля - учил бы медицину только по нему. Статьи в нем похожи на карманный блокнот опытного врача: лаконично, толково, доступно; читаешь и чувствуешь что писал это не оторванный от клинической практики учёный, а настоящий старший коллега, брат по стетоскопу.

Нет, я не покушаюсь на непререкаемые авторитеты: нельсон, аптудейт и медскейп - священны. Но нельсон громоздкий и не всегда удобен в навигации (что бумажный, что pdf), аптудейт платный, медскейп иногда грешит неточностями; и все они избыточно подробны, мне часто не нужно столько знать, начинаешь пролистывать по диагонали, искать только то что хотел посмотреть, пропускаешь это в громоздком тексте, возвращаешься перечитывать и тд.

А статьи в AAFP написаны лаконично и очень практично, ни убавить, ни прибавить. Причем бесплатно, без регистрации и смс (с). Минус только в том, что многие темы не освещены вовсе, или в последний раз поднимались слишком давно (более 10 лет назад). Нечто подобное пытаются создать на BMJ Best Practice, неплохой тоже сайт получается, но все же не то. Поэтому когда хочу почитать о чем-то коротко - ввожу в гугле после запроса AAFP и сперва смотрю, есть ли статья по этой проблеме там, а уж если нет - ищу дальше.

...Вот приходили два ребенка (без связи друг с другом), со странными округлыми очагами на коже; у одного очаг без типичного просветления в центре, у другого кольцом, но понятнее не стало - это стригучий лишай (микроспория? другой?) или нумулярный (монетовидный) атопический дерматит? Под лампой Вуда не светится, но это вполне может быть ложно-отрицательным результатом (уже начали лечить, недавно мыли очаг с мылом, несветящийся вид грибов и тд). Соскобу с микроскопией есть основания не доверять, посев не проводился. Обсудили случай с коллегой, возник вопрос - допустимо ли наносить топический стероид пару дней в качестве пробной терапии? Логика пробы проста: атопический очаг уменьшится или пройдет от гормона, грибковый - останется или увеличится, ему с гормона еще лучше живётся. Риск - атрофия кожи, вплоть до келлоидных рубцов, если это все же грибы.

Вот полез гуглить после работы, нашел эту классную статью, оцените
https://www.aafp.org/afp/2014/1115/p702.html

Ответ на наш вопрос там тоже есть: Tinea corporis may be mistaken for many other skin disorders, especially eczema, psoriasis, and seborrheic dermatitis (Table 2).2,3 A potassium hydroxide (KOH) preparation is often helpful when the diagnosis is uncertain based on history and visual inspection. Worsening after empiric treatment with a topical steroid should raise the suspicion of a dermatophyte infection. Conversely, if a nonfungal lesion is treated with an antifungal cream, the lesion will likely not improve or will worsen. Cultures are usually not necessary to diagnose tinea corporis.2 Skin biopsy with periodic acid–Schiff (PAS) stain may rarely be indicated for atypical or persistent lesions. То есть эмпирическая терапия в сомнительном случае все же оправдана.

Все, расходимся :-)

PS О правилах поиска информации подробнее писал тут:
https://vk.com/wall-141911698_922
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=1697041133687051&id=100001435419817

Снова о детских запорах

Самые сложные собеседники для педиатра - это не матери в истерике и отрицании, и даже не отцы с обвинениями и агрессией, нет. Самые сложные - это бабушки в глухой оппозиции, смотрящие на молодого врача с высокомерной улыбкой, говорящей: "Ну давай, бухти мне..." Это - настоящие бойцы, их не убедить гайдами или аристотелевской логикой, к ним нужен особый подход.

Ох уж мне эти паралогичные диалоги с некоторыми бабушками
- Я не согласна с вашим диагнозом
- Почему?
- Потому что причина не в этом
- А в чем? Что еще по-вашему могло бы объяснить все эти симптомы?
- Не знаю, вы здесь врач!

...Приходит недавно бабушка с ребёнком трех лет; жалобы на периодические боли в животе и панический страх горшка, дефекация строго стоя, с ритуалами (спрятавшись за штору, и/или держась за руку взрослого и тд). Все, дальше можно ничего не спрашивать, диагноз очевиден - это запор; ребёнок периодически испытывает боль при испражнении (от плотного и чрезмерно толстого калового комка), поэтому боится дефекации, а уж горшок и вовсе ассоциируется у него с дыбой. При любой возможности ребенок предпочтет удержать стул в себе, отказаться от туалета. А уж если сдерживаться невмоготу - опорожнит кишечник ровно столько, чтоб сильно хотеться перестало, и снова продолжит удерживать.

Но даже если диагноз ясен с порога, положено собрать анамнез до конца у каждого пациента, и осмотр провести целиком - ок, делаю. Стул вроде даже мягкий иногда, но всегда с "каловой пробкой" (первая порция очень плотная), регулярный вроде, но раз в неделю все же бывают какие-то задержки. При пальпации живота - каловыми массами толстая кишка забита почти до селезеночного угла.

Начинаю объяснять что это запор, что ребёнку больно какать, отсюда все эти ритуалы и отказы - нет, каменная стена несогласия от бабушки. "Причина не в этом. Если бы было больно какать - он бы мне сказал. Слабительное вызывает привыкание, мы его давать не будем."

Долгий разговор, описание подобных случаев у меня в практике, с выздоровлением на макроголе, активное слушание и вотэтовсе. Вопрос в конце: "А слабительное то ваше, оно хоть натуральное? " :-) Вряд ли убедил, но хотя бы задумалась над этим вариантом.

...Дорогие мои, запор это не только задержки стула и кал "орехами" - запор течет очень по-разному. Некоторые дети годами какают "кирпичами" раз в две недели, а некоторые ходят каждый день, но всегда не полностью, не до конца. И если взрослый человек еще сможет объяснить врачу что у него есть чувство неполного опорожнения кишечника, то ребенок, ввиду малого словарного запаса и малого жизненного опыта - точно не сможет, это надо активно выявлять. Поэтому и придуманы римские критерии для клинического подтверждения диагноза "функциональный запор", см картинку к посту и, например, этот небольшой калькулятор: https://www.mdcalc.com/rome-iv-diagnostic-criteria-constipation

Картинка, напомню, взята из этой статьи:

https://vk.com/wall-141911698_831
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1662155377175627

Запоры - очень частая проблема, она иногда развивается нетипично, исподволь, с эпизодами спонтанных улучшений и внезапных ухудшений. Это приводит к тому, что диагноз совершенно неочевиден родителям, и я не раз видел семьи, где родители заявляли: "Доктор, у нашего ребенка есть такая особенность - он какает раз в 10-14 дней, плотно. Ой, не округляйте глаза - все вот так округляют, но я вам говорю - это для нее норма, она так уже 10 лет подряд какает и все было хорошо. Но тут знаете какая проблема началась, у нее, простите, жидкий кал начал по ногам течь часто, в самых неподходящих местах, и она не может его удержать никак. Как это вылечить?" Вы поняли что произошло? Плотный и огромный каловый комок настолько распирает прямую кишку изнутри, что анус уже перестал полностью смыкаться, и свежие порции кала, обтекая каловый камень, вытекают на трусики с каждой большой перистальтической волной, вызывая каломазание - типичнейший поздний симптом запора.

Не доводите проблему запоров до такой степени, не откладывайте визит к педиатру или гастроэнтерологу, не уходите в это опасное отрицани

е, как в примере с бабушкой выше. Почти наверняка у подростка, который "всегда ходит раз в 10-14 дней" тоже начиналось все с "безобидной" боязни горшка и ритуалов - потому что если бы "кирпичи" с кровью начались сразу, родители прибежали бы к педиатру немедленно, а исподволь начинающиеся запоры - неочевидны и коварны.

Если ваш ребенок начал какать со сложными ритуалами: только стоя, только держа вас за руку, только лежа забившись в самый дальний угол под диван, только сидя в наполненной теплой ванне (у меня десятки таких, еще больше тех кто постеснялся мне рассказать), или только во сне (такие дети даже просят уложить их спать в необычное время, если чувствуют позывы к дефекации) - все, дальше ждать некуда, "само как-нибудь" не наладится!

Перечитайте мой старый пост о запорах, держите ситуацию на контроле и своевременно обращайтесь за помощью к врачу:
https://vk.com/wall-141911698_451

https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1160904803967356

PS Коллеги-педиатры, очень прошу, хватит уже лечить запоры креонами, желчегонными  и пробиотиками. Почитайте уже международные рекомендации по лечению запоров, или хотя бы мои скромные посты.
https://www.aafp.org/afp/2014/0715/p82.html
https://emedicine.medscape.com/article/928185-overview
https://www.naspghan.org/files/documents/pdfs/cme/jpgn/Evaluation_and_Treatment_of_Functional.24.pdf

PPS Я все чаще слышу от родителей и коллег словосочетание "психологический запор". Этим термином называют те самые детские ритуалы, которые ребенок повторяет чтобы снизить страх перед дефекацией, а также упорный страх дефекации и сопротивление ей.  Я считаю что этот термин вносит путаницу, ничем не помогает родителям, и не имеет права на существование. Я слышал также о таком явлении как "запоровые психологи", то есть психологи, которые специализируются на лечении детей с запорами. Не могу сказать что это совершенно нелепый подход, полагаю иногда психолог может быть полезен. Но вот что я точно знаю - так это то что психолог ВТОРИЧЕН, сперва нужен врач, нормализация рациона и СЛАБИТЕЛЬНЫЕ, и только потом психолог; психолог не может быть заменой врачу в этой ситуации.

UPD Добавлены четыре полезнейшие картинки из личных лекций гастроэнтеролога Евгении Мухаметова (за что ей чрезвычайно признателен)

Некоторые люди (нередко подростки) занимаются самоповреждением. Близкие, увидев порезы или другие раны, могут прийти в ужас и совершить несколько серьёзных ошибок. Как со всем этим справляться, сами люди, повреждающие себя, тоже могут даже не представлять. В этом интервью психотерапевт Дмитрий Пушкарёв подробно рассказывает об этой проблеме и способах помочь себе или близким — pravmir.ru/roditeli-vidyat-porezyi-i-hvatayutsya-za-golovu-kak-ne-sdelat-huzhe-esli-podrostok-povrezhdaet-sebya.

Сексуальная безопасность: как защитить детей от педофилов, эксгибиционистов и фроттеристов?

Пост с личной ФБ-страницы Юлии Ярмоленко

Мне было 6 лет, когда я впервые увидела эксгибициониста. Он жил возле моей школы, и регулярно появлялся голым в окне, когда мы с одноклассницами сидели на стадионе, приглашал зайти к нему в гости. Это продолжалось много лет. И когда я (уже будучи студенткой) познакомилась с соседом этого любителя маленьких девочек, и спросила об эксгибиционисте, он ответил очень скупо: "Больной человек, что с него взять?".

Я уверена, что и директорка, и учителя были в курсе, но не предпринимали никаких действий. А мы тоже не знали, что делать, как реагировать, и не спустится ли он как-то со своего пятого этажа и не начнет ли с нами по-настоящему делать то, что описывал вербально.

Одна подружка пожаловалась маме, но получила тряпкой сверху. Мама сказала, что "нечего лазить где попало" (двор школы!) и "только развратные девчонки смотрят на голых мужиков" (ох!). После этого мы молчали как рыбы об лед.

Мне было 12 лет, когда я впервые столкнулась с фроттеристом в троллейбусе. К счастью, я редко ездила городским транспортом, и тогда решила, что рука мужчины в моей промежности - это случайность. В 17 лет так уже не казалось. Но что делать - было непонятно. Я терпела, мне было очень стыдно в этом признаться, потому что казалось, что это я виновата, что меня трогают, трутся своими эрегированными пенисами.

Поговорить об этом с подругами я решилась ближе к 20 годам. И оказалось, что они также постоянно сталкиваются и с фроттеристами, и с эксгибиционистами. И чувство вины и стыда понемногу ушло. Мы вместе обсуждали, что можно в этой ситуации сделать, как себя защитить. Самые смелые делились своим удачным опытом давать отпор. Это было очень важно и полезно!

Поэтому я собрала в одной статье всю информацию о безопасности, о хороших и плохих прикосновениях, о том, как говорить с детьми об эксгибиционистах, фроттеристах, изнасиловании. Там есть полезные видеоролики для девочек и мальчиков разного возраста, сказка для малышей, масса полезных ссылок. Говорите об этом! Не оставляйте своих детей наедине с чувством вины, стыда и ощущением полной уязвимости и незащищенности.
Пост Юлия Ярмоленко

https://sexinforia.com/seksualnaya-bezopasnost-kak-zashhitit-detey-ot-pedofilov-eksgibitsionistov-i-frotteristov/

Оригинал поста https://www.facebook.com/yarm.yuli/posts/1902946076449074

Большая подборка материалов о сексуальном воспитании для родителей

https://philosophysexuality.blogspot.com/2017/04/blog-post_90.html

https://philosophysexuality.blogspot.com/2018/08/blog-post_8.html

Фтизиатрию в медакадемии мне преподавали очень опытные врачи-фтизиатры преклонного возраста, они еще застали и помнили период в СССР до введения массовой вакцинации детей против туберкулеза (БЦЖ и БЦЖ-м). Они говорили что в ивановском тубдиспансере, в детском отделении ежегодно погибало до нескольких десятков детей от туберкулезного менингита (одной из самых тяжелых форм этой болезни), несмертельных форм было на порядок больше, детское отделение всегда было заполнено. И вот когда ввели вакцинацию, прошло несколько лет, и тубменингиты пропали - по несколько лет не было ни одного, легочных форм стало в разы меньше, внелегочные стали поступать не более 3-5 случаев в год; "студентам и ординаторам нечего было показать" (с). Это был огромный и радостный шаг.

До сих пор ситуация с туберкулезом в РФ отвратительная. Большинство развитых стран отказались от противотуберкулезной вакцины, поскольку эпидобстановка в них очень спокойная, и риски от вакцинации превышают риски дикой инфекции. Ко мне на прием приходят пациенты, родившиеся в США или Израиле - там им пришлось просить врачей ввести ребенку вакцину против туберкулеза, ее там вводят только эмигрантам и группам риска. Приезжают пациенты из Швейцарии и Германии - там родителям даже уговорить врачей не получилось, в этих странах просто нет такой вакцины. Но России до этого еще расти и расти, у нас до сих пор от туберкулеза умирают дети, причем не только из неблагополучных семей. Нам пока нельзя отказываться от этой вакцины, без нее скатимся обратно в пятидесятые года.

Не отказывайтесь от введения вакцин вашим детям, и не затягивайте с их введением! В Российском национальном календаре нет ни одной лишней вакцины. К сожалению, БЦЖ-м чаще всех других дает постпрививочные осложнения, и не защищает от заражения туберкулезом, и поэтому чаще всего родители отказываются именно от нее. Но польза от нее все же гораздо выше рисков. Например, она защищает вот от таких форм туберкулеза: https://m.e1.ru/news/65572221

Коллегам (педиатрам и терапевтам). Недавно признался в блоге, что обожаю американский журнал семейных врачей (AAFP). Сегодня в фб-комменты пришел доктор и поделился личным архивом переводов некоторых статей из AAFP, разрешил мне их свободно публиковать.

Это кайф, друзья! Кажется, я не буду сегодня спать 😊

Самые сочные статьи выложил прикрепленными файлами. Остальные - в архиве.

PS Теперь мой восторг смогут понять и те, кто не знает английский. Выберите тему, и прочтите сперва главу в учебнике Шабалова, а потом главу из AAFP, и сравните качество подачи материала и оставшиеся в голове знания. Когда уже на русском начнут ТАК писать обучающие статьи для врачей?