Size: a a a

Заметки детского врача

2020 April 18
Заметки детского врача
📖 Maqbool A, Liacouras CA. Normal Digestive Tract Phenomena. In: Nelson Textbook of Pediatrics. 21st Edition, 2020: 1901-1902.
📖 den Hertog J, van Leengoed, Kolk F, et al. The Defecation Pattern of Healthy Term Infants up to the Age of 3 Months. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2012 Nov; 97(6): F465-70. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22522220
📖 Camurdan AD, Beyazova U, Ozkan S, Tunc VT. Defecation Patterns of the Infants Mainly Breastfed from Birth till the 12th Month: Prospective Cohort Study. Turk J Gastroenterol. 2014 Dec; 25 Suppl 1: 1-5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25910285

см также приложенные пдф-файлы с сайта ла лече лиги
источник
Заметки детского врача
источник
Заметки детского врача
источник
2020 April 20
Заметки детского врача
Пост доктора Алексея Моторова с ФБ

Так уж устроен человек, что происходящее на его глазах часто не имеет того масштаба, каким это видится следующим поколениям. Всегда необычайно трудно признать гений современника, важность тех или иных исторических свершений, технического прогресса и даже улучшения собственной жизни и быта.

Так и с катаклизмами. На мою память, чтобы ни случалось, многочисленным скептикам это постоянно казалось мелочью, сущей ерундой, паническими слухами, особенно поначалу. Чернобыльская катастрофа представлялась им всего лишь пожаром на какой-то далёкой провинциальной электростанции, затонувший «Адмирал Нахимов» - инцидент с прогулочным корабликом, а события 11 сентября – самолетиком, врезавшимся в дом.

Скепсис всегда идет рука об руку с короткой памятью. Взять, например, как начисто забывается длительный негативный период жизни страны. Как нынешнее изобилие на прилавках в массовом сознании давно вышло за свои временные рамки, и у кучи народа теперь стойкое ощущение, что так оно было всегда, и даже лучше, хотя времена подчас были не только полуголодные, но и вовсе отчаянные. Не в последнюю очередь это обусловлено тем, что забывая все плохое, человек защищает собственную психику.

Нынешняя эпидемия не исключение. Чего только не приходится слышать. И что это все искусственно созданная паника, результат заговора финансовых кругов. Что коронавирус этот ничем не опаснее сезонного гриппа. Что смертность от многих других заболеваний в разы больше, но никого это не волнует. Что в войну и на фронте воевали, и в тылу снаряды делали, и ничего, пережили, а тут обычная простуда, чего ее бояться. Что километровые очереди машин «скорой» в больницы, они не больных привезли, а прибыли на дезинфекцию транспортных средств.

Наверное, поэтому народ ходит по улицам, кучкуется, чихает, кашляет и общается. Брызгая слюной во все стороны, эти смельчаки и нигилисты считают за блажь все средства защиты, мамаши в магазинах возят коляски с малышами, расталкивая покупателей, а в маленький лифт все также норовят набиться впятером.
Церковные иерархи, те заявляют, что с одной стороны это бич божий, посланный в наказание за грехи Америке и Европе, а вот для России это почему-то божья благодать, сошедшая с небес, видимо по этой причине в храмах не прерывают богослужение, но конечно до первого начальственного окрика. Это и правильно, Бог на небе, а начальство вроде как ближе.

А вот начальство, похоже, не на шутку напугано, потому как на глазах может измениться весь порядок вещей, если не принять срочных мер.
Оставим в стороне рассуждения о своевременности этих мер, пропусках, запретах, блокпостах на дорогах, о терминах «карантин», «самоизоляция», «чрезвычайная ситуация» о юридических, правовых и прочих аспектах и последствиях.

Я хочу сказать о том, что отличает нынешнюю ситуацию, от всего того, что случалось ранее.

Главное - нынешняя эпидемия вызвана новым вирусом, к которому человечество еще не выработало иммунитета. Нет единого подхода к терапии, и хотя постоянно появляются разные сведения о эффективности того или иного препарата, но все это пока больше на уровне предположений. Нет точного понимания о физиологии вируса, насколько он сохраняет вирулентность во внешней среде, сколько живет на поверхностях предметов, какая температура для него губительна, и прочее. Да и диагностика пока несовершенна.
Одно понятно – новая болезнь очень и очень заразна. И одно это противоречит коллективисткой сущности человека, заставляя полностью изменить свою жизнь.Болезнь не просто заразна, но в ряде случаев протекает очень и очень тяжело и оставляет последствия.У многих переболевших на всю, часто недолгую жизнь, останется дыхательная недостаточность, вызванная фиброзом легких. Контагиозность коронавируса оказалась много выше, чем у вируса гриппа. Именно это свойство потребовало использования средств индивидуальной защиты для медицинского персонала в очаге.
И это полностью изменило привычный ритм работы врачей, медсестер и санитарок. Когда ты в защите, ты не можешь делать то, над чем раньше просто не задумывался. Нельзя попить, нельзя
источник
Заметки детского врача
ть, перекурить, позвонить по телефону и даже сходить в туалет. Потому как всякий раз ты должен в специальном месте сменить защиту, с соблюдением особой процедуры, а на это, помимо нового костюма, респиратора, очков, перчаток и бахил, уходит куча драгоценного времени. Многие стали носить памперсы. Представляете, что такое сутки бегать во всем этом защитном облачении, когда на следующее утро пролежни от очков, так они вдавливаются в лицо, да еще и в памперсе? Я не оговорился, именно бегать. Сейчас там все бегают, иначе нельзя.

Потери жидкости при этом такие, что после дежурства эти люди выдувают одномоментно по два литра воды.

Да, раньше тоже случались массовые поступления. Старожилы моей реанимации помнят, что было, когда в Домодедово упал самолет рейса Москва-Одесса, когда заполняли наш терапевтический корпус жителями Припяти, когда привезли жертв взрыва газопровода под Уфой, и отравленных газом после «Норд-Оста». Как во время урагана лета 1998-го за ночь прибыло 250 «скорых».

Но при всей невероятно интенсивной работе в те дни, у персонала и близко не было таких тяжелых условий труда как сейчас. Помимо того, что ни попить, ни поесть за сутки, тогда не рисковали заразиться и потащить в город и в семьи инфекцию и слечь самим. Потом, все эти массовые поступления требовали максимального участия в первые сутки, а в дальнейшем все как-то достаточно быстро приходило в обыденный режим. Сейчас и близко этого нет. Каждый последующий день часто хуже предыдущего.

И еще. Тяжелый острый респираторный синдром, который случается при коронавирусной инфекции в большинстве случаев требует искусственной вентиляции (ИВЛ). Именно поэтому, реаниматологи – это сейчас главная врачебная специальность и именно они на передовой. Потому как только они умеют затолкать трубку в трахею чтобы подключить больного к аппарату. Только они знают, как обращаться с самим аппаратом ИВЛ и с больным на нем находящимся. И если их начнет косить инфекция – других реаниматологов не будет. Я очень не люблю никакие, даже самые отчаянные беды сравнивать с войной. Война заведомо хуже всего. Но если полк погибает на фронте, его заменяют новым, сформированным в тылу. А новых реаниматологов неоткуда брать. Нету никаких реаниматологов в тылу. На реаниматолога учат кучу лет. Поэтому вопрос обеспечения персонала средствами индивидуальной защиты мне представляется невероятно важным, как составления такого графика, чтобы в больницах не загибались от обезвоживания и усталости.

А для скептиков хочу сказать, что эпидемия лишь набирает ход, а суточная смертность в мире от коронавируса уже вышла на первое место среди остальных инфекционных заболеваний.

На фото - моя однокурсница Янка Яна Кузнецова, не имея действующего сертификата, она сейчас пошла работать санитаркой в реанимацию в больницу на Коммунарке, где пашет сутками.

Оригинал поста: https://www.facebook.com/photo.php?fbid=3741035809300988&set=a.234686536602617&type=3&theater
источник
Заметки детского врача
источник
Заметки детского врача
источник
2020 April 22
Заметки детского врача
Одна из самых частых проблем в педиатрии вообще, и сейчас в самоизоляции в частности, это запоры и их осложнения (энкопрезы, циститы, трещины ануса, хронические боли в животе, тревоги-ритуалы-навязчивые движения и др). Каждый день кто-то обращается очно или дистанционно ко мне с этой проблемой.

Напомню мои ключевые посты на эту тему:

Первый пост о запорах
https://vk.com/wall-141911698_451
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1160904803967356

Второй пост о запорах:
https://vk.com/wall-141911698_1468
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2015876665136828

Пост об энкопрезе (недержании кала)
https://vk.com/wall-141911698_2283
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2543222235735599

Небольшая журнальная статья для коллег
https://www.ped-perinatology.ru/jour/article/viewFile/362/391

PS Отдельно хочу подчеркнуть, что в инструкциях к осмотическим слабительным написаны необоснованные ограничения по дозе и длительности их приема (ИМХО, а также см последнюю ссылку в этом посте - она дает более широкие диапазоны доз, нежели указаны в инструкциях ЛС). Дозу препарата надо плавно увеличивать до получения шестого типа кала по Бристольской шкале, и давать 4-6 месяцев (редко дольше) подряд, иначе стойкого положительного эффекта не достичь - мы только чуть отложим проблему. Осмотические слабительные почти не всасываются из просвета кишечника - они выходят с калом, держа на себе воду, чем больше доза слабительного тем больше воды в кале (тем он жиже). Вред тут может быть только в нарушении всасывании ионов при длительной (много месяцев) полу-диарее от слабительного, эти риски нужно обсуждать с врачом, но они редко реализуются. Поэтому я обычно говорю что верхний предел для ребенка дошкольного возраста - это 50 мл по дюфалаку/нормазе или 30 гр по форлаксу/экспорталу; обычно до таких доз не доходит, но родителям спокойнее от этого знания. Проблема с высокими дозами не столько в их побочных действиях, сколько в финансовых затратах, и в отказе ребенка пить такой объем лекарства, но все решаемо (маскировкой препарата в еду, сменой препарата на более приятный и тд). Основные осмотические слабительные, которые я использую у детей, это (в порядке убывания): Форлакс порошок, Дюфалак сироп, Нормазе сироп, или Экспортал порошок. Клетчатку часто добавляю (в виде сухой клетчатки или в виде препарата Мукофальк), но почти никогда не применяю как монотерапию - только плюсом к осмотическому слабительному.

PPS Клизмы (и любые манипуляции с анусом) - пугают детей! То есть клизмы дают отличный кратковременный эффект (хорошо опорожняют кишку здесь и сейчас) но усиливают страх ребенка перед дефекацией, провоцируют его зажиматься и препятствовать дефекации, а значит ухудшают долгосрочный прогноз. Поэтому я сравниваю клизму с револьвером - использовать ее нужно только в крайнем случае, когда по-другому просто не обойтись, и чем реже тем лучше (обычно только после 3-5 дней без стула); правильно подобранная терапия слабительными - полностью исключает необходимость применения клизмы у ребенка. У детей с запорами я даже жаропонижающие свечи использовать не рекомендую, так как они тоже пугают ребенка, и тоже могут ухудшать долгосрочный прогноз болезни.
источник
Заметки детского врача
источник
Заметки детского врача
источник
Заметки детского врача
источник
Заметки детского врача
источник
Заметки детского врача
источник
Заметки детского врача
источник
Заметки детского врача
источник
Заметки детского врача
Два организационных объявления

1) Я уже несколько раз написал в блоге как именно можно получить мою платную дистанционную консультацию (в формате текстового чата; в видеоформате не консультирую).
https://klinikarassvet.ru/patients/mnenie-vracha/
И получить консультации других хороших врачей тоже. См этот пост (ссылки в нем):
https://vk.com/wall-141911698_2718
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2960916380632847
Но в личку все равно сыпятся однотипные вопросы "как можно получить вашу дистанционную консультацию?", и "не получается разобраться с Ондок, ответьте мне лучше тут?" Простите, но я не провожу бесплатных дистанционных консультаций, в том числе по техническим вопросам подключения к Ондок. Звоните в клинику Рассвет, вам помогут:
Телефон
+7 (499) 490-93-99
+7 (499) 288-01-43
+7 (962) 940-00-83
См также эту ссылку
https://www.facebook.com/klinikarassvet/photos/a.1690333084358144/3145356168855821/?type=3&__tn__=H-R

2) Активизировались волонтеры, собирающие деньги на тяжелобольных детей, и просто заспамили мне личку, до 10 сообщений в день от них валится, ежедневно, несмотря на все мои антиспам-кордоны. При этом в закрепленном титульном посте моего блога черным по-русски написано что я принципиально не делаю таких репостов:
https://vk.com/wall-141911698_2314
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2571801089544380
Такая нездоровая активность в мой адрес - утомляет и раздражает. Поэтому теперь я принял решение банить в ВК-сообществе каждого, кто напишет мне с такой просьбой в личку (в ФБ и Телеграме банить не требуется, там санкордоны покрепче и спама нет).

Это мой блог и мои правила. Dixi! Можете считать меня Бармалеем.
источник
Заметки детского врача
источник
2020 April 23
Заметки детского врача
Мой друг Даниил Мунблит с коллегами наконец-то опубликовали результаты своей блестящей работы, посвященной диагностике аллергии на белки коровьего молока: Assessment of Evidence About Common Infant Symptoms and Cow’s Milk Allergy.
Это потрясающая аналитическая статья с огромным количеством переработанной научной информации и очень интересными выводами, которые здорово согласуются с наблюдениями практикующих аллергологов.
Здесь я хочу поделиться наиболее важными, на мой взгляд, тезисами.

- За последние 30 лет частота встречаемости аллергии на белки коровьего молока (БКМ) не изменилась, при этом частота назначения аминокислотных смесей, например, в Англии и Австралии за последние 10-15 лет увеличилась в 10 раз. Ремарка от меня: в нашей стране отмечается та же тенденция, возможно, даже более агрессивная.

- Возрастающий интерес к лечебным смесям можно объяснить не только улучшением диагностики, но и конфликтом интересов. Многие эксперты, занимающиеся созданием рекомендаций по лечению аллергии на БКМ, декларировали конфликт интересов (то есть, заявляли о сотрудничестве с производителями смесей). Такой конфликт интересов может влиять на рекомендации не только из-за коммерческой составляющей, но и из-за непреднамеренных, подсознательных “симпатий” авторов по отношению к смесям.

- Пищевая аллергия на молоко встречается гораздо реже, чем принято считать. Так, родители предполагают связь симптомов аллергии с БКМ у 14% малышей, в то время, как большинство исследований показывает, что частота такой аллергии составляет примерно 1% (например, в исследовании с участием 12049 детей из 9 европейских стран максимальная частота подтвержденной провокационным тестом аллергии составляла 1,3% см. Incidence and natural history of challenge-proven cow’s milk allergy in European children)

- Моя любимая часть. При исследовании попадания некоторых БКМ (бета-лактоглобулин) в грудное молоко кормящей мамы определили, что во-первых, необходимо определенное пороговое количество белка, чтобы у ребенка возникли симптомы. Во-вторых (читайте внимательно!) только у 1,7% матерей, употребляющих одинаковое количество молочных продуктов, в грудное молоко попадает достаточное количество белка, чтобы вызвать реакцию у 1% наиболее чувствительных детей с подтвержденной аллергией на коровье молоко. То есть, вероятность того, что у ребенка на ГВ возникает аллергия на молочные продукты из рациона мамы очень и очень низкая. Это не означает, что аллергии на материнский рацион не бывает вообще. Тем не менее, встречается она гораздо реже, чем принято считать.

Что все это значит?

Аллергия на БКМ встречается гораздо реже, чем кажется.

Замена смеси при ИВ требуется реже, чем рекомендуется, а исключение молочных продуктов при ГВ - совсем редко.

Помните, что в случае аллергии обычно диета дает эффект в течение 2 недель при атопическом дерматите, в течение 4-6 недель при коликах, рвоте, диарее, запорах, в течение суток при крапивнице. Если этого не произошло, обратитесь к врачу для коррекции назначений.
Будьте здоровы!

Сама статья https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/article-abstract/2764081?fbclid=IwAR08YOsQYeMQTSssiA9MSnFefonbpjHOx-zXMa546cNGgIvWykZH5zYHdiw

Русскоязычный обзор основных тезисов https://www.sechenov.ru/pressroom/news/allergiya-na-moloko-u-detey-vstrechaetsya-rezhe-chem-prinyato-schitat-/?fbclid=IwAR1OwkN9-pV5YW9jhmAwaKMlJTs0JSs-FQrWqHZUJoc9vl-TexofeB97spI
источник
2020 April 24
Заметки детского врача
Плановая вакцинация в России в условиях пандемии ковид.
Чем грозит ее запрет
https://www.vaccina.info/vaccinateornot

PS перевод надписи на картинке: "Нарисуй мне вакцину"
источник
Заметки детского врача
источник