Size: a a a

Заметки детского врача

2019 December 04
Заметки детского врача
...разумеется, вопрос в посте риторический, ответ на него я знаю
они скажут что
1) бигфарма подстроила все это, чтобы увеличить продажи вакцин в Самоа и во всем мире
2) что от побочных эффектов вакцин в мире умирает гораздо больше детей но это скрывают
3) что проблема раздута, 53 смерти это совсем немного, Самоа
страна третьего мира, там от голода и грязи детей больше умирает
4) что остановить эпидемию помогла не вакцинация, а разобщение, гигиена и приезд высококлассных врачей из международных миссий (качественное лечение тяжелобольных)
5) и еще много аргументов, боюсь озвучивать их, чтобы не подсказывать

медицинские просветители борются за сомневающихся, но небольшой процент убежденных верующих - ничто не переубедит.
источник
Заметки детского врача
Пост об оплате работы врача

Два скриншота промелькнули в моей ленте почти подряд. Очень уж они типовые и показательные; эти диаметральные крайности встречаются в современной российской медицине все чаще.

Поскольку я тоже попадаю под определение "сука, который ушел из обычной клиники в платную", и ко мне ходят, помимо других, и мои прежние "бесплатные" пациенты - захотелось написать пару слов об этом извечном многогранном конфликте. Хотелось рассказать, сколько я получал на участке в поликлинике, и каково это, когда не можешь себе позволить купить выросшим за лето детям одежду на зиму. Рассказать, что не только нищета гонит врачей из госмедицины, но и бесконечная удушающая бумажная волокита, нарастающая угроза уголовного преследования за любую профессиональную неудачу, унижение с обеих сторон (и от жирующего начальства, и от потерявшего всякое уважение и воспитание населения). Рассказать, наконец, как тошнит врачей от высокопарных упоминаний о клятвах и высоком предназначении, потому что вспоминают об этом только в одном случае - когда хотят заставить работать бесплатно на износ, заткнуть тобой очередную бездонную дыру, упрекнуть несправедливо и тд.

... Я хотел про все это рассказать, но потом вспомнил, что, во-первых, уже немного рассказывал:
https://vk.com/wall-141911698_1879
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=2208627989195027&id=100001435419817
а во-вторых, лучше классиков все равно не написать. Поэтому просто процитирую пару мест из любимого Вересаева:

https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=2711591598898661&id=100001435419817
источник
Заметки детского врача
источник
Заметки детского врача
источник
2019 December 05
Заметки детского врача
источник
2019 December 10
Заметки детского врача
Вот вам еще маленькая загадка, коллеги.

В кабинет заходит мать с мальчиком четырёх лет, с жалобами на стойкий дурной запах пота. Мать стала замечать этот запах в последние полгода, другие люди (воспитатели в саду, гости дома) иногда делают ей замечания на эту тему, мол от ребёнка дурно пахнет, надо чаще стирать одежду, но она считает себя вполне чистоплотной, и стирает одежду каждые 3-7 дней. Других жалоб нет.

При физикальном осмотре - патологии не выявлено. От всех участков тела ребенка стоит крепкий дурной запах, напоминающий затхлость старого платяного шкафа. Со слов матери, от мочи ребёнка тоже исходит этот запах, но сами вы (врач) этого не проверили.

При сборе анамнеза мать отмечает, что в последний год стала чаще давать ребёнку рыбу, яйца и фасоль.

В семейном анамнезе - без особенностей. После ухода семьи, вам приходится задержать следующих пациентов на пару минут, открыть окно и проветрить кабинет, так как дурной запах висит в воздухе. Вы моете свои руки трижды, но, кажется, запах въелся вам в кожу и до конца не уходит.

Ваш предположительный диагноз и базовая тактика?
источник
Заметки детского врача
Ваш диагноз и тактика?
Анонимный опрос
1%
Бромгидроз? Выжидательная тактика
2%
Бромгидроз? Активное обследование
4%
Триметиламинурия? Выжидательная тактика
11%
Триметиламинурия? Активное обследование
0%
Лейциноз? Выжидательная тактика
1%
Лейциноз? Активное обследование
3%
Здесь нет болезней, надо искать дефекты гигиены или зловонные агенты в доме возле ребёнка
78%
Я не врач, просто хочется нажать :)
Проголосовало: 4288
источник
Заметки детского врача
Ответ дам завтра вечером, отдельным постом
источник
Заметки детского врача
Итак, ответ на загадку о ребенке с дурным запахом

https://vk.com/wall-141911698_2441
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2723376677720153

Распределение ответов (см скриншоты внизу) мне нравится, справились очень неплохо

Разумеется, все сразу раскусили, что две болезни добавлены сюда просто чтобы накидать "пахучих" диагнозов/вариантов, и всерьёз их рассматривать не стоит. Это:
§ болезнь кленового сиропа (лейциноз)
http://www.pediatr-russia.ru/sites/default/files/file/kr_ks.pdf
https://emedicine.medscape.com/article/946234-overview
ее отбрасываем, поскольку пациент с неустановленным/нелеченным диагнозом лейциноза не дожил бы до 4 лет здоровым, и потому что спутать запах кленового сиропа с затхлостью - невозможно, и
§ болезнь зловонного пота (бромгидроз) https://www.msdmanuals.com/ru-ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9/%D0%B4%D0%B5%D1%80%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F-%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F/%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%BF%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BE%D1%82%D0%B4%D0%B5%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F/%D0%B1%D1%80%D0%BE%D0%BC%D0%B3%D0%B8%D0%B4%D1%80%D0%BE%D0%B7
https://emedicine.medscape.com/article/1072342-overview
он чуть более вероятен, но там запах имеет потовый характер "как у месяц-немытого мужика", обычно усиливается в подмышечных впадинах и на стопах, и заболевание редко встречается до пубертата.

Остается три варианта:
- болезнь мышиного/рыбного запаха (триметиламинурия); следует ее активно верифицировать
- болезнь мышиного/рыбного запаха (триметиламинурия); можно подождать, понаблюдать, спешки нет
- воняет не сам ребенок, а что-то в его быту
https://medportal.org/interesting/trimetilaminuriya.html
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3848652/

Большинство отвечавших выбрало первый вариант. Я немного этим удивлён, ведь от отсроченного диагноза вред небольшой (это же не комплексующий подросток, с которым надо срочно решать; а других проблем, помимо социальных/психологических триметиламинурия не вызывает) - зачем спешить?

Сам я выбрал второй вариант. Прежде всего потому, что в России, трудно найти место где сдать нужные анализы (мочу на триметиламин, анализы на спектр аминокислот и органических кислот, тандемную масс-спектрометрию и тд), хлопот и денег на это будет потрачено много, а выжидание может добавить подсказок к диагнозу. Поэтому взял паузу, пригласил их через месяц, попросил пересмотреть гигиену и быт, пообещал пока все узнать у коллег о минимально затратной и максимально надежной диагностике, и заодно в динамике запах хотел оценить потом лично.

Они вернулись через месяц, совершенно без запаха. Диету мать не меняла (и я пока не рекомендовал). После прошлого визита ко мне мать сменила Эко-стиральный-порошок (без отдушек) на обычный, Эко-гель-для-душа на обычный, и обратила внимание, что иногда забывает развешивать одежду для сушки сразу после остановки стиральной машины - тогда белье лежит какое-то время в машине, и только потом его вешают сушить.
Не знаю, что из этого сработало: правильная сушка белья, улучшение гигиены, устранение источников подозрительного запаха от тела и одежды ребенка, или как-то еще фактор - но проблема быстро разрешилась, при триметиламинурии такого быстрого эффекта бы не было. Нет тут никакой болезни, расходимся 😊

Мораль: редкие болезни бывают редко; знать их и быть готовым выявить - хорошо, но терять связь с реальностью тоже не следует. В мире описано, кажется, лишь пара сотен случаев триметиламинурии, и вероятность что она придет к вам на прием - весьма невелика. 😊

PS Пользуясь, случаем, вверну здесь важное:

Некоторые лекарственные препараты в качестве побочных эффектов дают очень дурной запах пота и мочи, например левокарнитин (Элькар). Коллеги подсказывают, что карнитин - предшественник триметиламина (того самого вещества, которое дает дурной запах пота/мочи у больных триметиламинурией). Это многое объясняет.
источник
Заметки детского врача
Кстати, недавно с удивлением узнал что Элькар все же может применяться у некоторых неврологических больных не в виде фуфломицина (как обычно) а вполне себе как важная часть терапии, например при глутаровой ацидурии 1 типа
Вот кейс
https://www.facebook.com/1495051635/posts/10214884414932632/
Вот обзор с подробностями, кому интересно
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3109243/
источник
Заметки детского врача
источник
Заметки детского врача
источник
2019 December 12
Заметки детского врача
Пост о ювенильном идиопатическом артрите 

Ювенильный ревматоидный артрит (устаревающее название), или ювенильный идиопатический артрит, ЮИА (предпочтительное название) - это болезнь, проявляющаяся, главным образом, хроническим воспалением одного или многих суставов, и возникающая у детей в возрасте до 16 лет. 

"Ювенильный" - переводится как "детский". 
"Идиопатический" переводится как "беспричинный", это означает, что медицина пока не знает в чем причина этого заболевания. 
"Артрит" - это воспаление в суставе. 
"Хроническое" - означает что для постановки диагноза симптомы должны длиться более 6 недель. Когда симптомы длятся более 3 месяцев, это заболевание еще можно назвать "ювенильный хронический артрит" - но суть не меняется, поэтому для краткости, в этом посте будем звать его ЮИА. 

§ Каковы симптомы ЮИА?

ЮИА может проявляться по-разному, в разных местах, с разными симптомами, и разными прогнозами (эти различия настолько велики, что вы удивитесь, неужели все это - одна и та же болезнь?!) Главный симптом - воспаление в суставах и окружающих суставы тканях.

Признаки воспаления в суставе:
- припухлость (отек)
- боль
- скованность движения (особенно выраженная по утрам)
- покраснение и/или локальное повышение температуры кожи над суставом.

Не всегда все симптомы присутствуют одновременно; при поражении многих суставов, в одних суставах могут быть одни симптомы, в других - другие. Иногда, помимо поражений в суставах, воспаляются еще и некоторые структуры глаз, это называется «увеит», о нем сказано ниже.

Другими, гораздо менее распространенными, симптомами ЮИА могут быть:

- лихорадка
- сыпь
- потеря аппетита
- потеря веса.

§ Насколько распространен ЮИА?

ЮИА встречается с частотой около 1:1000 детей.

§ Почему развивается ЮИА?

В нашем организме есть иммунная система, которая борется с микробами, попадающими извне, чтобы сохранить наше здоровье. Иногда иммунная система организма ошибочно принимает нормальную часть тела за что-то инородное и начинает атаковать собственное тело. При ЮИА иммунная система атакует в основном суставы. Это называется аутоиммунным процессом. Мы пока не знаем точно, как и почему это происходит.

Но мы точно можем утверждать, что:
- этим нельзя заразиться от другого человека или передать другому
- нет какого-то неправильного образа жизни или вредных привычек, которые приводили бы к ЮИА
- ЮИА возникает не из-за переохлаждения, холодного пола или ползания по снегу; в возникновении ЮИА нет вины родителей или кого-то еще
- ЮИА не связан с нарушениями диеты
- ЮИА не передаётся по наследству.

§ Что происходит с пораженным(и) суставом(ами) при ЮИА?

У нашего тела много суставов. Сустав - это место, где соединяются две кости, он позволяет костям двигаться относительно друг друга. Места соприкосновения костей в суставе имеют гладкое покрытие, называемое хрящом. Сустав находится в сумке, называемой капсулой сустава. Внутри сумки есть специальная подкладка (синовиальная мембрана), которая образует жидкость-смазку. Жидкость позволяет костям легко скользить - как масло на велосипедной цепи. Кроме того, синовиальная жидкость защищает сустав.

При артрите слизистая оболочка сустава воспаляется и становится более толстой, чем обычно, капсула заполняется воспалительными клетками, а количество синовиальной жидкости увеличивается. Это приводит к тому, что сустав опухает, становится жёстким, горячим и болезненным. Если воспаление не лечить, оно может повредить сустав, хрящ и окружающую кость. Мышцы вокруг сустава могут стать слабыми, и сустав может перестать двигаться в полном объеме (контрактура) или даже полностью утратить возможность хоть каких-то движений в суставе (анкилоз).

§ Как врач диагностирует ЮИА?

Не существует никакого анализа или теста на ЮИА, этот диагноз является чем-то средним между клиническим и диагнозом исключения:
https://vk.com/wall-141911698_1101
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=1795839397140557&id=100001435419817
и вашему доктору может потребоваться некоторое время, наблюдение в динамике и повторные осмотры, чтобы убедиться в том, что это именно ЮИА.

Боли и отек в
источник
Заметки детского врача
суставах могут появляться и при других болезнях. Доктор внимательно расспросит о давности болезни, первых симптомах, последующих изменениях в жалобах и симптомах, предшествующих болезни травмах и тд - будет лучше, если вы заранее составите конспект, чтобы не пришлось тратить время приема на припоминание деталей.

Вашему доктору, возможно, придется назначить ребёнку ряд анализов, снимков и тестов, чтобы исключить другие диагнозы:

- Общий анализ крови, чтобы оценить уровень воспаления в организме, и общее состояние здоровья
- рентгенографический снимок больного сустава, а иногда еще и легких и сердца (не удивляйтесь)
- Сканирование (послойные снимки:
компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию) для детального изучения поражений около и внутри сустава
- Электрокардиографию (ЭКГ), чтобы проверить, как работает сердце.
- Иногда требуется пункция костного мозга, чтобы проверить наличие проблем с кроветворной системой, которые тоже могут вызывать воспаление суставов.

- Какие бывают виды ЮИА?

Посмотрите на слайд номер 8, он показывает современную классификацию ЮИА

§ Что такое увеит?

Увеит - это воспаление некоторых отделов глаза, включая радужную оболочку, а также мышц и тканей, отвечающих за резкость изображения, получаемого глазом. ЮИА иногда сопровождается увеитом. Воспаление в глазах вызвано все тем же аутоиммунным процессом, что и воспаление в суставах. Увеит не сопровождается болью в глазах, и его нельзя выявить просто посмотрев на глаз - однако его иногда можно заметить по "размытому" зрению. Очень важно при ЮИА регулярно проходить осмотры у офтальмолога (глазного врача-специалиста), чтобы проверить, нет ли воспаления в глазах - так как увеит легко не заметить вовремя, и получить серьёзные проблемы со зрением на всю жизнь.

§ Каково это, жить с ЮИА?

Симптомы ЮИА меняются со временем, иногда даже изо дня в день. Ребенок чувствует то облегчение, то ухудшение, это называется, соответственно, ремиссией или рецидивом (обострением). Во время обострения появляются/усиливаются как локальные симптомы в поражённых суставах, так и общие симптомы: слабость, разбитость, недомогание, лихорадка. Иногда обострения могут быть вызваны инфекцией или вакцинацией, но в большинстве случаев это происходит без какой-либо причины. При возникновении рецидива врач может назначить/усилить терапию, чтобы его подавить и вернуть ремиссию.

Иногда ЮИА проходит полностью, а иногда длится всю жизнь. Во втором случае целью лечения является достижение стойкой и длительной ремиссии, или, хотя бы, максимальное улучшение качества жизни пациента.

ЮИА, как любое хроническое заболевание, может приводить к депрессии, сопровождаться рядом психологических проблем - потому важно получать поддержку и психологическую помощь, а при серьёзных нарушениях - медикаметнозное лечение (например, антидепрессанты). Спросите своего врача есть ли группы поддержки людей с ЮИА в вашем городе, если нет - найдите группы в соцсетях или сайты, посвящённые этому. Опыт других семей, живущих с ЮИА, может принести вам большую пользу (как в психологическом, так и в бытовом смысле), но будьте осторожны, в таких сообществах нередко распространяются шарлатанские методы лечения и вредные советы.

§ Как лечится ЮИА?

Лечение подбирается индивидуально каждому пациенту, и зависит от формы и тяжести болезни, переносимости препаратов больным, и некоторых других факторов. Препараты, применяемые против ЮИА имеют иногда довольно выраженные побочные эффекты (ведь мы должны подавить "сошедшую с ума" и "разбушевавшуюся" иммунную систему, но не слишком сильно, иначе она не сможет защищать нас от инфекций), однако важно понимать, что врач всегда соблюдает баланс "лечение не должно быть тяжелее болезни".

Не существует "народных", "гомеопатических", "остеопатических" и других методов лечения ЮИА; сообщения о том что кому-то помогла альтернативная медицина связаны исключительно со случаями спонтанной ремиссии болезни. Пожалуйста, строго выполняйте все назначения врача, и обсуждайте с ним все ваши страхи, сомнения и побочные эффекты терапии.

Лечение ЮИА может включать:
* лека
источник
Заметки детского врача
рства для подавления воспаления
* упражнения для поддержания подвижности суставов
* шины/ортезы для поддержки суставов
* инъекции (уколы) в суставы для уменьшения локального воспаления
* обезболивающие.

Лечение проводится так долго, как долго течет ЮИА. Лечение может меняться по мере изменения ЮИА с течением времени, но полностью его прекращают только после исчезновения симптомов в течение достаточно долгого времени.

В лечении могут участвовать несколько разных специалистов, целая команда врачей, каждый из которых будет помогать чем-то (реаматолог контролирует воспаление, ортопед следит за качеством движения суставов, окулист лечит увеит, физический терапевт дает адекватную лечебную нагрузку на суставы, и тд).

Благодаря грамотному лечению, болезнь обычно удается держать под хорошим контролем. Воодушевляющим примером является чемпионка мира по серфингу от 1993 года, Полин Менцер - страдающая ЮИА в течение длительного времени; несмотря на болезнь она поднялась на вершину в таком физически требовательном виде спорта. https://en.wikipedia.org/wiki/Pauline_Menczer

§ Каковы прогнозы болезни?

Мы не можем точно предсказать, как долго продлится ЮИА у конкретного ребёнка, он может длиться месяцами или годами. Иногда симптомы исчезают сами собой. Это называется ремиссия. Ремиссия может длиться месяцами, годами или всю жизнь. Около половины детей с ЮИА достигают полной ремиссии до того, как становятся взрослыми.

Даже если ЮИА продолжится, это не помешает большинству молодых людей жить активной и приятной жизнью. С помощью современного лечения можно контролировать большинство случаев ЮИА и поддерживать хорошую функцию суставов.

ЮИА может стать серьёзным испытанием для вашей семьи, будут взлеты и падения. Тем не менее, врачи и медсестры постараются сделать все, чтобы ваш ребёнок и вы жили полноценной и активной жизнью.

§ Где почитать подробнее про ЮИА (англ)

Пациентам
https://www.rch.org.au/rheumatology/information_about_rheumatological_conditions/Information_on_JIA_for_young_people/  
https://www.webmd.com/rheumatoid-arthritis/diagnosing-juvenile-arthritis#1 
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/juvenile-idiopathic-arthritis/symptoms-causes/syc-20374082 
https://www.arthritis.org/about-arthritis/types/juvenile-arthritis/
https://www.stanfordchildrens.org/en/topic/default?id=juvenile-idiopathic-arthritis-90-P01722

коллегам
https://emedicine.medscape.com/article/1007276-overview
https://www.rheumatology.org/Practice-Quality/Clinical-Support/Clinical-Practice-Guidelines/Juvenile-Idiopathic-Arthritis
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31021516
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5127964/
https://www.bmj.com/content/341/bmj.c6434  
источник
Заметки детского врача
источник
Заметки детского врача
источник
Заметки детского врача
источник
Заметки детского врача
источник
Заметки детского врача
источник