Пост о заразности живых вакцин, или Нужно ли изолировать привитого от непривитого?

Тоже очень частый вопрос, его постоянно задают. В комментах отвечал на него многократно, но не все читают комменты, а найти их поиском и вовсе невозможно. Давайте отдельным постом.

Оговорка: я не являюсь специалистом в тропических болезнях и других редких в России инфекциях, и прививках против них. Сейчас я буду говорить только о тех вакцинах, которые рекомендует вводить российский национальный календарь прививок, плюс тех "дополнительных" и "сверхкалендарных" вакцинах, которые кажутся мне наиболее значимыми для российских детей. Полный их перечень и схемы введения для детей до 18 лет я расписывал тут:
https://vk.com/wall-141911698_1128
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1808379385886558

Итак, первое: инактивированные вакцины и анатоксины не могут быть заразными по определению. Переживать о заразности привитого для окружающих - можно только после введения ЖИВЫХ вакцин.

Второе: самой опасной вакциной, с точки зрения контактных непривитых, является живая полиомиелитная вакцина. О ней я уже писал большой подробный пост, читаем снова:
https://vk.com/wall-141911698_543
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1563627903695042

Третье: про остальные живые вакцины, в общих чертах, можно сказать лаконичное "почти не опасны для контактных". Но поскольку от слова "почти" нам не избавиться, придется пояснить. Давайте пройдемся по каждой живой вакцине отдельно, и присмотримся.

...Когда у меня возникают любые затруднения или дополнительные вопросы по вакцинам - я прежде всего смотрю ответы в самой свежей позиции ВОЗ по этой вакцине (на русском языке), полный перечень позиций тут: https://www.who.int/immunization/documents/positionpapers/ru/ и на сайте Иммунайз.орг (на английском языке), в разделе "ответы экспертов", полный перечень ответов тут: http://www.immunize.org/askexperts/ Так я поступлю и сегодня.

ВАКЦИНЫ ПРОТИВ КОРИ, КРАСНУХИ И ПАРОТИТА

ВОЗ:  Передача вакцинных штаммов вируса (кори) от человека к человеку не зарегистрирована. https://www.who.int/immunization/policy/position_papers/PP_measles_apr_2017_RU.pdf?ua=1  После вакцинации вакцинный вирус краснухи не передается от одного лица другому и не распространяется в окружающей среде https://www.who.int/immunization/position_papers/PP_Rubella_Aug_2011_RU.pdf?ua=1   Хотя некоторая передача вакцинного вируса (паротита) от вакцинированного лица близким контактам и наблюдалась, это не рассматривается как значительный фактор влияния на уровень сероконверсии. https://www.who.int/immunization/documents/Mumps_PP_2007_Russian.pdf?ua=1

Иммунайз:

Q: Can I give MMR to a child whose sibling is receiving chemotherapy for leukemia?
A: Yes. MMR and varicella vaccines should be given to the healthy household contacts of immunosuppressed children.

Q:  Can I give MMR to a breastfeeding mother or to a breastfed infant?
A:  Yes. Breastfeeding does not interfere with the response to MMR vaccine. Vaccination of a woman who is breastfeeding poses no risk to the infant being breastfed. Although it is believed that rubella vaccine virus, in rare instances, may be transmitted via breast milk, the infection in the infant is asymptomatic.

http://www.immunize.org/askexperts/experts_mmr.asp

То есть вакцины против кори, краснухи и паротита - полностью безопасны для любых контактов, даже беременных, новорожденных, и лиц с глубоким иммунодефицитом. Как-то ко мне в личке даже обращался врач-реаниматолог, на волне вспышки кори их обязали ревакцинироваться, а он переживал, не заразит ли своих подопечных вакцинным штаммом - ведь в его отделении лежат дети с тяжелыми иммунодефицитами; мы с ним нашли прицельные американские рекомендации для медработников, оказывающих помощь пациентам с иммунодефицитом - и они тоже разрешали вакцинацию медикам и обещали что риска заражения таких пациентов нет. Ссылку потерял, простите, но думаю коллега увидит этот пост и напомнит мне ее в личку или в комменты.    

ВАКЦИНЫ ПРОТИВ ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ

ВОЗ: какая-то уж совсем древняя позиция, давно не обновлялась, и вовсе не содержит информации о заразности вакцинированных для контактных: https://www.who.int/immunization/varicella_RUS.pdf?ua=1

Иммунайз: выше в цитате про MMR мы уже видели, что ветряночная вакцина так же незаразна, но давайте откроем и профильную статью:

Q: After receiving varicella vaccine, should healthcare personnel avoid contact with immunocompromised patients?
A: This is not necessary unless the person who was vaccinated develops a rash.

Упс. Появилась оговорка про "если не появилась специфическая ветряноподобная сыпь на вакцину" (это отсроченная нежелательная реакция на вакцинацию, о них писал тут
https://vk.com/wall-141911698_2073  
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2318094114915080  )

Q: Is there any concern when giving varicella vaccine to a child who lives with a susceptible pregnant woman or an immunocompromised individual?
A: ACIP recommends varicella vaccine for healthy household contacts of pregnant women and immunosuppressed people. Although there may be a small risk of transmission of varicella vaccine virus to household contacts, the risk is much greater that the susceptible child will be infected with wild-type varicella, which could present a more serious threat to household contacts.

То есть риск есть, но запрет на вакцинацию при наличии в доме уязвимого контактного не оправдан, так как если мы притащим в дом дикий вирус - вреда будет куда больше.

Q: If a patient is breast-feeding her six-month-old baby, can she receive varicella vaccine without the risk of transmitting the vaccine virus to her baby?
A: There has been only one published report of mother to child transmission of varicella vaccine virus. If the susceptible woman were to be infected with wild varicella virus, the risk of transmission to the infant would be much higher. So, if the mother is at high risk of exposure to varicella, the benefits of vaccination probably outweigh the risk of transmission to the infant.

Кормящих матерей тоже можно прививать, говорит ACIP

Q: We have a patient who has selective IgA deficiency. We also have patients with selective IgM deficiency. Can MMR or varicella vaccine be administered to these patients?
A: There is no known risk associated with MMR or varicella vaccination in someone with selective IgA or IgM deficiency. It is possible that the immune response may be weaker, but the vaccines are likely effective.

И даже "гуморальные" иммунодефициты можно прививать (хотя ответ на вакцину может быть неполным) - уж тем более можно прививать их контактных.

Q: If a child breaks out in 5 to 10 maculopapular spots 2 weeks following varicella vaccination, can s/he go to school?
A: Transmission of varicella vaccine virus is a rare event, and appears to occur only when the vaccinated person develops a vesicular rash. A maculopapular rash 2 weeks after varicella vaccine may not have been caused by the vaccine. If the rash were caused by the vaccine, the risk of transmission is very small; however, the child should avoid close contact with people who do not have evidence of varicella immunity and who are at high risk of complications of varicella, such as immunocompromised people, until the rash has resolved.

Вот, как интересно. А детей со специфической отсроченной вакцинной реакцией в восприимчивые детские коллективы лучше все же не выводить (хотя казалось бы - штамм все равно вакцинный, ослабленный, привились бы "нахаляву")

Q: Can a young child, who was recently vaccinated for chickenpox, spread the vaccine virus to other household members?
A: Available data suggest that healthy children are unlikely to transmit vaccine virus. Transmission of vaccine virus to a household contact has rarely been documented. It appears that transmission of vaccine occurs mostly, or perhaps even exclusively, when the vaccinated person develops a rash following vaccination.

И так далее, подробнее см тут http://www.immunize.org/askexperts/experts_var.asp

Итог: привитый от ветрянки человек, скорее всего, не представляет никакой значимой угрозы для контактных; если есть повод сильно волноваться за контактных - то следует изолировать привитого в случает появления у него специфический отсроченной поствакцинальной реакции.

ЗЫ особенно забавно слышать возражения о заразности привитого вакцинным штаммом от антипрививочников - потому что это говорят те же самые люди, которые считают что ветрянка легкая болезнь и ей лучше переболеть в детстве. Неумение расставлять верные акценты при чтении научных статей и предвзятость - приводят к смешным перекосам и двойным стандартам.

РОТАВИРУСНЫЕ ВАКЦИНЫ

ВОЗ: позиция хоть и свежая, но данных о передаче контактным я в ней не нашел
https://www.who.int/immunization/documents/WHO_PP_Rotavirus_2013_RU.pdf?ua=1

Однако даже инструкция к вакцине РотаТек содержит такой текст: "Следует соблюдать особые гигиенические правила при контакте с калом вакцинированного ребенка" https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=ef8ec329-91e8-4e91-b8df-c8759e2f3d3c&t=

Иммунайз:  

Q: Can rotavirus vaccine be given to an infant who has an immunosuppressed household contact?
A: Having an immunocompromised household contact is not usually a reason for delaying routine vaccination for others in the household. Rotavirus vaccine should be administered to susceptible household contacts and other close contacts of immunocompromised patients when indicated. All members of the household should wash their hands after changing the diaper of an infant. This minimizes rotavirus transmission from an infant who received rotavirus vaccine. Additional information on this topic can be found in the ACIP General Best Practice Guidelines for Immunization, available atwww.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/immunocompetence.html.

Если соблюдать тщательную гигиену (благо, ротавирус не летает по воздуху, как корь - а передается лишь через контакт с кожей/слизистыми) то контактные лица не заразятся.

Q: Should we warn parents/guardians to wash their hands after diaper changes, which they should be doing anyway, after the baby has received rotavirus vaccine?
A: Yes. Rotavirus vaccine virus is shed during the first weeks after administration of rotavirus vaccine. Handwashing after diaper changing is always recommended.

Еще одно указание на особый гигиенический режим.

http://www.immunize.org/askexperts/experts_rota.asp

ВАКЦИНА ПРОТИВ ТУБЕРКУЛЕЗА

БЦЖ и БЦЖм не заразна для контактных. В позиции ВОЗ об этом ни слова https://www.who.int/immunization/policy/position_papers/PP_bcg_2018_RU.pdf?ua=1 на иммунайзе просто нет такой статьи (в США почти не вводят эту вакцину), но представить себе какой-либо риск даже от целенаправленного втирания отделяемого из вакцинной ранки в восприимчивого контактного - мне сложно. Где посмотреть пруф - ума не приложу, возможно, коллеги в комментах меня поправят/дополнят.

Вот и все.

Как это я умудрился до сегодняшнего дня не увидеть этот чудесный и потрясающий фильм?! Если вы тоже его не видели - исправьте это как можно скорее!

Фильм поднимает крайне злободневные темы: проблемы воспитания и обучения детей с дислексией (а заодно и с другими проблемами коммуникации, обучения и поведения). Что может сделать учитель с ребенком, требующим индивидуального подхода, когда у него 30 учеников в классе (в Индии - 60 в классе)? А в семейном воспитании - где граница между попустительством и мягкостью, между строгостью и психологическим насилием (особенно со стороны отцов, которые по природе своей практичны, категоричны, закладывают в ребенка понимание границ, и должны иногда принимать болевые решения)? Кто может назвать отца главного героя - плохим/безразличным/злым родителем? А между тем именно его действия спровоцировали у ребенка крайне тяжелую степень депрессии, именно он поставил своего сына на край обрыва с мыслями о суициде. Мне, как отцу мальчишки со схожим расстройством (синдромом Аспергера), который чрезвычайно похож на главного героя, даже возрастом - трудно не узнать себя в этом персонаже, не проводить параллели с этим отцом.

Актерская игра - удивительная. Когда мальчик понимает, что учитель нарисовал его на картине, понимает как высоко учитель его ценит - у него от переполняющих эмоций подергивается нижняя губа: как такое вообще возможно сыграть в 8 лет?!

Мощный фильм

PS Хочу сделать себе наколку на предплечье, со словами Росса Грина "Ребенок ведет себя хорошо, когда может". Одна из самых важных истин для родителя и воспитателя, на мой взгляд. https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1968241569900338

Пост об аптечке в отпуск

Снова на носу лето, снова многие задают вопрос: "Какие лекарства для ребенка нужно взять с собой в отпуск?" Повторю свой ежегодный пост

Общепринятых рекомендаций на этот счет не встречал, все нижесказанное - только мое личное мнение.

Прежде всего, с собой в чужую страну нужно взять ХОРОШУЮ СТРАХОВКУ! Это мега-важно, хотя бы из финансовых соображений, иначе случись чего посерьезнее, можно и две квартиры продать потом в счет проведенного за рубежом лечения.

Я не рекомендую брать много препаратов, и не рекомендую брать препараты, назначение которых необходимо согласовывать с врачом. То есть антибиотики, системные стероиды и тд - НЕ НАДО брать с собой. Логика проста: эти препараты назначаются только врачом, а там где есть врач - можно купить и эти препараты.

Поэтому брать надо только:
а) то, что вы сможете применить без/до осмотра врача
б) то, что помогает от наиболее частых проблем на отпуске.

Самые частые болезни детей на отдыхе в жаркой стране:

1) Солнечные ожоги. Тепловая болезнь. http://medspecial.ru/for_patients/25/21046/
2) Диарея путешественников
https://vk.com/wall-141911698_1220
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1898849486839547
3) Энтеровирусная пузырчатка (она же «турецкая ветрянка», она же «болезнь рука-нога-рот»)
https://vk.com/wall-141911698_1190
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1871402486250914
http://medspecial.ru/for_patients/7/22335/
4) Отит ныряльщика (он же «наружный отит») http://medspecial.ru/for_patients/37/22326/
5) Конъюнктивит
https://vadimbondar.ru/blog/konjunktivity_u_detej_voprosakh_i_otvetakh/2017-05-20-371
6) Ссадины, травмы, ожоги медуз и прочие летние опасности
https://medspecial.ru/for_patients/25/21046/
7) Обострения хронических заболеваний.

Исходя из этого, с собой в отпуск, для ребенка, советую взять:

1) Солнцезащитный крем с защитой не менее 50+, водостойкий, подходящий для детей, с неистекшим сроком годности; тщательно обрабатывать кожу ребенка каждый раз перед выходом на прямые солнечные лучи.
2) Оральные регидратационные растворы: Гидровит, Хумана Электролит, Регидрон Био или др. Принимать разведенный порошок при повторной рвоте и диарее, для лечения обезвоживания, в объеме не меньше, чем суммарный объем рвоты и стула, дробно (по 1-2 столовой ложке каждые 5 минут, 1-2 литра в сутки).
3) Комбинил Дуо ушные капли. Разрешены во всем мире с 6 месяцев https://www.drugs.com/dosage/ciprofloxacin-dexamethasone-otic.html#Usual_Pediatric_Dose_for_Otitis_Externa в России с 18 лет, но это дефект инструкции, и не более. Закапывать в больное ухо при жжении, зуде и боли в ухе при наружном отите.
4) Нурофен сироп или Эффералган сироп. Применять при высокой лихорадке или боли, в весовой дозировке, до 4х раз в сутки.
5) Антисептики (мирамистин или хлоргексидин), для обработки инфицированных ран и ссадин.
6) Тобрекс или Витабакт капли глазные — при конъюнктивите.
7) Перевязочный материал: бактерицидный и ленточный лейкопластырь, бинт.
8) Антисептики для профилактической дезинфекции неповрежденной кожи рук: октенисепт, стериллиум, деттол и тд. Обрабатывать руки перед едой (после мытья с мылом), особенно важно при близком контакте с человеком, страдающим диареей и/или рвотой.
9) Препараты от хронического заболевания вашего ребенка, по согласованию с вашим педиатром (ребенку с астмой - дозированный ингалятор сальбутамола и спейсер, ребенку с диабетом - глюкометр и инсулины, с атопическим дерматитом - крем адвантан и подходящий эмолент, и тд)

Еще раз: не нужно тащить с собой восемь килограмм лекарств «на всякий случай». Минимализм тут уместен и полезен: и потому, что это лишний вес и лишнее место в чемоданах, и потому что так у вас будет меньше соблазна заниматься самолечением, и больше поводов своевременно обратиться за помощью к местным врачам.

Счастливого отдыха!

Сегодня международный день борьбы с меланомой

Подборка тематических ссылок:

Социальная реклама о меланоме (русские субтитры):
https://youtu.be/FhnhT5WVHJc

Просветитильская статья о меланоме
https://deti.mail.ru/article/zagar-nam-ne-drug/

Сайт, посвященный дню борьбы с меланомой (в некоторых городах через него, равно как и по телефону их горячей линии 8 800 2000 345, можно записаться на бесплатную профилактическую дерматоскопию подозрительных родинок)
http://melanomaday.ru/

Интервью от ШБмнк: "Куда бежать с подозрением на меланому? Отвечает онколог"
https://t.me/shbmnk/464
https://vk.com/wall-172792080_467
https://zen.yandex.ru/media/shbmnk/kuda-bejat-s-podozreniem-na-melanomu-otvechaet-onkolog-5ce227466d578000b2401351

Лекция Алексея Водовозова о вреде загара
https://youtu.be/P8VXPMrlHlk

Памятка для родителей от Союза педиатров России о меланоцитарных невусах
http://www.pediatr-russia.ru/parents/kozha/rodinka.htm

Памятка американских дерматологов о подозрительных признаках, отличающих простую родинку от меланомы
https://www.aad.org/public/spot-skin-cancer/learn-about-skin-cancer/detect/what-to-look-for

Мой прошлогодний пост в честь дня борьбы с меланомой
https://vk.com/wall-141911698_1081
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=1785952898129207&id=100001435419817

Статьи о современных способах защиты от УФ излучения
https://meduza.io/feature/2018/07/08/kak-zaschititsya-ot-solntsa-instruktsiya
http://rumyantsevamd.ru/uv/

Информация для пациентов с меланомой и их родственников, по иммуноонкологии меланомы
https://vk.com/wall-141911698_575
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=1582151085176057&id=100001435419817

Пост о разных видах и схемах вакцинации против полиомиелита

Вот такой вопрос получил (орфография и пунктуация - автора вопроса, нумерация моя):

Сергей Александрович, добрый день. Хочу к вам обратиться с очень злободневной темой для большинства родителей и самым большим камнем преткновения касаемо вакцинации - это полиомиелит. У меня самой хаос в голове, потому что у ваших коллег, медиков знакомых с принципами научнодоказанной медицины, тоже мнения расходятся.

1) Если делать вакцинацию только пентаксимом без использования ОПВ, то хватит ли 4 доз ипв, которые есть в пентаксиме или надо вводить пятую ИПВ через 2 месяца после 4-й, как говорит наш нац Календарь? Есть мнения, что нужно вводить 5ю через 5 лет от 4-й? Или всё-таки 5 ипв, и ревакцинация ипв в 14 лет?

2) А если есть желание после 4х пентаксимов всё-таки сделать ОПВ, имеет ли такая схема место? К примеру иммунолог Дарья https://instagram.com/petitebete?igshid=72o9ip9cv1d9 в своём блоге пишет, что эта схема неэффективна и если делаем ИПВ, то ОПВ не надо, совсем. С этим согласна и https://instagram.com/ninavaccina?igshid=1bqgoxy8ygorc
Известный педиатр Анна Левадная вообще против использования ОПВ.

3) А наш педиатр в поликлинике в связи со вспышками дикого вируса, предлагает сделать 3 пентаксима, потом через 9 месяцев ОПВ, через 3 месяца (год после 3го пентаксима) ревакцинацию пентаксим, и ещё через 2 месяца вторую ОПВ, то есть в общей сложности 6 доз полиомиелита. Такая схема тоже имеет место быть?

4) И ещё один вопрос забыла написать, а если 3 пентаксима, потом ревакцинация АКДС+ОПВ, и через 2 месяца опять ОПВ, как быть с гемофильной? Искать отдельно хиберикс? И делать вместе с акдс? 3х доз гемофильной из 3х пентаксимов недостаточно? И стоит ли вообще такую схему использовать?

Конец письма

Много раз отвечал на эти вопросы очно, но в блоге действительно не освещал. Давайте сперва матчасть, а потом мое мнение.

МАТЧАСТЬ

Как вы уже догадались, никакие российские нормативные документы не регламентируют эти вопросы. Это вообще отличительная черта российских документов - отмалчиваться по любым спорным вопросам, к сожалению. Иностранным документам регулировать вакцинацию в России - тоже недосуг. Так что полагаться можно только на общие сведения и опыт других стран.

В любой непонятной ситуации, касающейся вакцин, начинайте с изучения позиции ВОЗ
https://www.who.int/immunization/documents/positionpapers/ru/  
Открываем позицию ВОЗ по полиомиелиту
https://www.who.int/immunization/policy/position_papers/WHO_PP_Polio_march2016_RU.pdf?ua=1
И читаем, пять ключевых для нас цитат:

"Данные, полученные из Венгрии,показывают, что вакцино-ассоциированный паралитический полиомиелит исчезает после внедрения календаря с использованием 1 дозы ИПВ до ОПВ. Однако расследование вспышки полиомиелита, вызванной диким полиовирусом, продемонстрировало эффективность 1-й и 2-х доз ИПВ в 36% и 89% соответственно, что соответствовало уровням сероконверсии в отношении серотипов после 1-й и 2-й доз."  

"Календарь с использованием только ИПВ может рассматриваться странами со стойким высоким охватом иммунизацией и очень слабым риском завоза дикого полиовируса и его распространения."

"Продемонстрировано, что ИПВ - высокоэффективная вакцина в плане формирования иммунного ответа в виде циркулирующих антител к полиовирусу в странах с высокими и низкими доходами населения59,60. В Швеции ИПВ использовали для элиминации полиовируса... [однако, при этом] ИПВ менее эффективна, чем ОПВ, в отношении индуцирования местного иммунитета среди ранее невакцинированных лиц."

"Там, где такой ИПВ-бОПВ календарь используется, после первичного введения 1-й или 2-х доз ИПВ должны следовать 2 или более доз бОПВ как для обеспечения достаточного уровня защиты в кишечнике, так и для снижения бремени ВАПП. В рамках последовательного календаря ИПВ-бОПВ ВОЗ рекомендует, чтобы ИПВ вводилась в 2-месячном возрасте (например, при календаре из 3-х доз ИПВ-бОПВ-бОПВ) или в 2-месячном и 3-4-месячном возрасте (например, при календаре из 4-х доз ИПВ- ИПВ-ОПВ-ОПВ) с последующим введением, по крайней мере, 2-х доз бОПВ."