"С целью минимизации риска невыявляемой передачи инфекции ВОЗ рекомендует, чтобы эндемичные страны и страны с высоким риском завоза дикого полиовируса не переходили пока к использованию только ИПВ или последовательного календаря ИПВ-бОПВ. В настоящее время рекомендуется использование календаря 3 бОПВ + 1 ИПВ, и проведение дополнительных мероприятий по иммунизации должно продолжаться с целью поддержания интенсивных усилий по элиминации передачи полиовируса. Последовательный календарь ИПВ-бОПВ или календарь с использованием только ИПВ может рассматриваться для того, чтобы минимизировать риск ВАПП, но только после тщательного анализа местных эпидемиологических условий."

Открываем европейские календари иммунизации:
https://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/Scheduler/ByDisease?SelectedDiseaseId=4&SelectedCountryIdByDisease=-1
Полиовакцина вводится 4-6 и более раз, только инактивированными препаратами

Открываем американский календарь вакцинации (базовый и догоняющий)
https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/downloads/child/0-18yrs-child-combined-schedule.pdf  
то же самое: 4 дозы, все только ИПВ, путешественникам в эндемичные регионы - перед вылетом еще по одной дозе ИПВ, в любом возрасте

И все же не все страны с развитой медициной и экономикой, отказались от живой вакцины, например Израиль вводит две живые дозы одновременно (в один день) с инактивированными
https://www.health.gov.il/English/Topics/Pregnancy/Vaccination_of_infants/Pages/default.aspx  

Примерно также поступают в Турции
http://www.cocukenfeksiyondergisi.org/upload/documents/201401/1-6y.pdf  

Что в сухом остатке? Живая полиовакцина несколько эффективнее инактивированной, за счет создания не только антител в крови (с этим прекрасно справляется и инактивированная вакцина), но и антител в кишечнике - там, где и будет внедряться вирус, в случае заражения. Это ее главный плюс. Однако привитый живой вакциной человек до 60 дней выделяет вирус с калом, что потенциально может приводить к вакцино-ассоциированному полиомиелиту у других (непривитых) детей, и вспышкам полиомиелита вакцино-родственных штаммов (как в Украине, пару лет назад) Подробнее об этом можно почитать в Позиции ВОЗ, или в моем старом посте:
https://vk.com/wall-141911698_543
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1563627903695042
Соответственно, это ее главный минус.

Поэтому общее направление ВОЗ и других регулирующих вакцинацию организаций состоит в постепенном отказе от ОПВ, с переходом на ИПВ во всех странах. Это пока труднодостижимо по 2 причинам: а) потому что живая вакцина лучше останавливает вспышки, и б) потому что живая вакцина на пару порядков дешевле инактивированной (се ля ви, финансовый фактор нельзя не учитывать).

Как мы видели выше, развитые страны уже отказались или почти отказались от живой полиовакцины. России это пока не грозит - у нас и южные соседи ненадежные по полиомиелиту, и охват вакцинацией далек от рекомендованного ВОЗ.

МОЕ МНЕНИЕ

Какой бы вакциной вы ни прививали (живой или инактивированной), по каким бы схемам ни вводили прививки (при условии что вы не сокращали интервалы менее минимальных интервалов catch-up календаря https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/catchup.html), четырех введений для минимальной защиты - достаточно.

Моя личная позиция (то, как я инструктирую своих пациентов в кабинете) такова: я рекомендую прививаться четырьмя дозами комбинированных вакцин (Пентаксим или Инфанрикс Гекса), а через 2 мес от последней вводить или БиВак Полио (капли в рот, живая) или Полимилекс (укол, инактивированная). Надо понимать, что для создания "кишечного" иммунитета к полиомиелиту одной дозы БиВак недостаточно, нужно минимум две (см цитату из Позиции, выше), но во-первых, мы введем вторую в 14 лет (см нацкалендарь), а во-вторых, при выезде в эндемичный регион мы всегда сможем капнуть в рот еще одну дозу вакцины и тогда ребенок будет уже защищен "по полной". Также надо учитывать, что если в России случится вспышка полиомиелита - будет объявлена подчищающая туровая вакцинация (обычно состоит из трех доз ОПВ с интервалом в 2 недели между каждой дозой, всем подряд, независимо от ранее введенных доз) - это значит, что в качестве исключения допустимо даже (ИМХО, напоминаю) ограничиться даже четырьмя дозами ИПВ (как в США и многих странах Европы).
Подробнее о том, как я рекомендую прививать ребенка - писал тут
https://vk.com/wall-141911698_1128
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1808379385886558  

Ну и уместно тут будет напомнить, что если вы вакцинируете ребенка только Пентаксимом (или другими препаратами, содержащими только ИПВ), то разобщать его с привитыми живой вакциной после трех введенных доз не требуется (также, как если бы третья была введена живой - три дозы есть, этого достаточно, см СанПиН)
https://vk.com/wall-141911698_1272
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1933331246724704  

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ В ПИСЬМЕ (я их пронумеровал, напоминаю)

1) Для минимальной защиты - хватит. Жили бы вы в более благополучной по полиомиелиту стране - хватило бы и для полной. Но мне спокойнее когда их 5, все же российский нацкалендарь не зря составлен так как составлен. Когда ввести пятую - вам решать, я советую через 2 мес от четвертой, сделать и забыть - как минимум потому что в саду задергают "у вас не введена пятая" (и будут правы). Ввести пятую перед школой - тоже можно (но зачем столько ждать, в чем смысл?)

2) Да, такая схема вполне уместна, я ее часто рекомендую и провожу. Одной дозы мало для кишечного иммунитета, но гуморального вполне хватит. Полный отказ от ОПВ в России пока нецелесообразен, но рано или поздно мы к этому придем. Пока, с определенной натяжкой, можно считать схемы 5 ИПВ или 2-4 ИПВ + 3-1 ОПВ примерно равносильными, взаимозаменяемыми и эквивалентными.

3) Согласен с вашим педиатром кроме последней дозы, достаточно пяти. Когда мы были детьми, туровые вакцинации были обычным делом, поднимите свои детские карты, у многих по 8-15 доз ОПВ за детство введено, при этом эффектов гипериммунизации не описано. Но для "туров" нужны веские причины, а я не очень понимаю, о каких вспышках вы говорите, в России на данный момент вспышек полиомиелита нет (по известной мне информации), последняя была в 2010 году, Таджикистанская http://newslab.ru/news/314442.

4) Подколоть ее Хибериксом, однократно. А если сделать не АКДС а Инфанрикс (не путайте с Инфанрикс Гекса), то можно смешать его с Хибериксом в один шприц и ввести одним уколом - это прописано в их инструкции, я часто так делал раньше, пока Инфанрикс не пропал из страны (в последние недели он начал снова появляться). И ОПВ ввести в тот же день в рот - вполне реальный вариант.

Я бы добавил что вы и вовсе можете вводить третий и четвертый Пентаксим одновременно с БиВак Полио (то есть ИПВ + ОПВ в один день, см. Позицию ВОЗ и опыт Турции и Израиля) но в России вряд ли кто-то из врачей так решится сделать, у нас очень жесткие наказания за офф-лейбл (назначения лекарств с отклонением от их инструкций), особенно сложно с вакцинами. Но теоретически это вполне возможно, я так делал пациентам, живущим на две страны - то Турция, то Россия, чтобы им подстроиться под турецкий календарь.

Дети с каротиновой желтухой бывают на приеме регулярно. Обычные родители крепко настаивают на "полном обследовании на причины желтухи" (билирубины, трансаминазы, маркеры вирусных гепатитов), начитанные родители копают глубже, и хотят генетический анализ на синдром Жильбера и прямую пробу Кумбса и др анализы на гемолитические анемии  :-) (хештег гореотума) Бывает довольно сложно успокоить и убедить что обследование и лечение не требуется. Сохраню себе эту ссылку для таких разговоров

http://konobeitsev-md.ru/karotinovaja-zheltuha/

Хорошая заметка Александра Панчина о жертвах лекарственного обмана:

https://www.facebook.com/scinquisitor/posts/10219422700704149 

https://vk.com/wall187756_179429 

Пост о половом члене, или Неудобные вопросы от родителей мальчика

Давайте для начала определимся с терминологией, анатомией и нормальной физиологией.  

МАТЧАСТЬ

§ Названия
То что у мальчика спрятано в трусиках, зовется не "у него там", не "кончик", не "висюлька", не "карандаш" и даже не "пися" - это половой член (пенис), он так называется даже у новорожденных мальчиков. Привыкайте к нормальным названиям с самого начала, потому что:
https://vk.com/wall-141911698_443
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1529164220474744

§ Анатомия
Наружные половые органы у мальчика: половой член, мошонка и яички в ней. Половой член состоит из тела, головки, и крайней плоти поверх головки; поначалу крайняя плоть плотно припаяна к головке (в норме крайняя плоть начинает полностью отводиться с головки в очень разное время - иногда с первых месяцев жизни, а иногда только к половому созреванию). У мальчиков до 14 лет функционирует кремастЕрная мышца (их две, по одной на каждое яичко), также называемая "мышца, поднимающая яичко" - это природная защита от травм яичек при ударе промежностью. Поэтому иногда при ощупывании мошонки ребенка вы можете не находить в ней яички - они "спрятались" в паховые каналы; это бывает от холода, от щекотки, от страха, от боли или само по себе. Но если мошонка пуская всегда, или (чаще) в ней всегда только одно яичко - это повод заподозрить крипторхизм (неопущение яичка в нужное место) и обсудить это с вашим педиатром; такому ребенку может потребоваться операция по низведению яичка в мошонку.

§ Физиология
Эрекции (набухания/затвердения полового члена от прилива крови) у мальчиков бывают сразу после рождения, сперва они вялые, и возникают обычно перед мочеиспусканием. Опытные мамы по эрекции понимают, что сейчас ребенок будет пИсать, это удобно при сборе анализа мочи.

Полноценные эрекции (на "двенадцать часов") начинаются с 7-11 лет, обычно с утренних эрекций (сразу после пробуждения), а позже и от сексуального возбуждения. Эякуляции (извержение спермы) в норме начинаются с 10-15 лет, случаются во сне и называются поллюциями; они сопровождаются снами эротического характера. Это некая "тренировка" организма, подготовка к будущей сексуальной активности.

Лет с 14 почти все подростки начинают регулярно мастурбировать, и поллюции прекращаются (чтобы "накопилось" спермы на поллюцию, нужно воздерживаться от осознанных эякуляций около 2-3 недель, с подростками такого почти не бывает). У юношей и мужчин, которые воздерживаются от половой жизни (в том числе от мастурбации) поллюции продолжаются 1-2 раза в месяц до старости.

Все это суть норма. Мастурбация - не вредна, не говорит о будущей сексуальной распущенности, не "изнашивает преждевременно" половые органы и тд, долой уже ханжество и невежество, XXI век на дворе.

§ Что плохого может заметить на половых органах ребенка родитель (из частых болезней)?

1) отек яичка (размер более 2 см у малыша) - это, скорее всего, водянка (скопление жидкости под оболочками яичка), она может пройти сама, а может потребовать операции; она может быть сообщающейся или несообщающейся с брюшной полостью; может быть связана с паховой или пахово-мошоночной грыжей, или не связана с ней.

2) баланит или баланопостит - покраснение, отек, боль при касании пениса и мочеиспускании. Требует осмотра врачом

3) парафимоз - опасное состояние, когда крайняя плоть отвелась, головка открылась, но по какой-то причине крайняя плоть сдавила головку, та отекла и ущемилась (в ней нарушился кровоток).

Сопровождается резкой болью в головке полового члена и резким отеком всего пениса, пугающего вида - повод немедленно вызвать скорую помощь или самотеком обратиться в приемник урологического/хирургического отделения

4) острая боль в мошонке - неважно есть что-то еще визуально ненормальное в промежности или нет, если ребенок плачет от боли в мошонке и ходит враскоряку - это тоже повод вызвать скорую или обратиться самотеком в урологическое отделение, так как "острая мошонка" (по аналогии с острым животом) почти всегда крайне опасное состояние, требует хирургического вмешательства, и при слишком поздн

ем обращении (более 6-24 часов) может даже закончиться удалением яичка. Главная причина - перекрут гидатиды, но есть и другие, хирурги их знают и умеют лечить

5) объемные образования в мошонке, словно третье яичко, словно клубок червей, или словно что-то еще: это может быть кистой семенного канатика, варикозным расширением вен (варикоцеле) и др - требует планового визита к педиатру или урологу

6) белесые отложения по 5-20 мм в диаметре под кожицей крайней плоти, над головкой полового члена - это смегмолиты (отложения смегмы - белого вещества, выделяемого головкой), это обычно не опасно, они пройдут когда головка самопроизвольно откроется

7) прочее: аномалии развития, сыпи, травмы, и тд

§ Гигиена

Взрослые мужчины каждый вечер должны открывать головку полового члена, омывать ее от смегмы и всего лишнего. Это же правило касается мальчиков, у которых головка уже открывается, с одним отличием - мужчинам не обязательно закрывать головку крайней плотью после мытья, а мальчикам обязательно (суженное кольцо крайней плоти может сработать как удавка вокруг головки крайней плоти и вызвать парафимоз - ущемление головки). Пока головка не открывается - омываем ее как любую другую часть тела при мытье в ванной/душе. Когда головка открывается лишь частично - открываем нежно, без насилия, на сколько открывается, омываем, и закрываем обратно.

У большинства новорожденных мальчиков крайняя плоть не может быть отведена с головки, поскольку плотно спаяна с ней, но с течением времени крайняя плоть самопроизвольно постепенно "отлипает", это незаметный и безболезненный процесс. Большинство мальчиков часто трогают свой пенис, играют с ним. Это нормальная часть их развития, так они изучают свое тело. Когда крайняя плоть будет готова к отведению, ваш ребенок, скорее всего, сам и откроет головку. У некоторых детей крайнюю плоть отсекают хирургически, по религиозным, национальным или медицинским показаниям. Таким детям/взрослым также нужно омывать головку каждый вечер водой с мылом.

§ В каком возрасте головка должна открываться полностью?

Уже в возрасте одного года у большинства мальчиков головка полностью выводится из под крайней плоти, к 4 годам у 90% мальчиков головка свободно открывается. Однако у некоторых детей головка полового члена спрятана под крайней плотью вплоть до наступления половой зрелости. Это нормально, называется физиологическим фимозом, и не требует лечения само по себе. В редких случаях даже после половой зрелости головка не открывается - это уже не нормально, называется патологическим фимозом, и может потребовать хирургического лечения. Эрекции дают нормальную естественную тракцию (оттягивание) крайней плоти и способствуют открытию головки. Половой акт невозможен при закрытой головке полового члена из-за боли (а мастурбация возможна), поэтому после 14-16 лет мы уже не ждем самопроизвольного открытия, а начинаем форсировать события.

ВАЖНО! Порочная практика насильного открывания головки урологами и хирургами, без обезболивания, наживую, при рутинном амбулаторном осмотре - является чистым злом, это не только жестоко, больно, провоцирует вторичное инфицирование и страхи, но еще и неэффективно: неготовая головка обычно закрывается заново, причем уже с образованием рубцовой ткани, а это в свою очередь увеличивает риск того, что в будущем потребуется операция. Не позволяйте врачам это делать, говорите что вы против насильного открывания головки с самого входа в хирургический кабинет - иначе могут резко открыть без предупреждения и разрешения с вашей стороны.

Закрытая головка с "неотлипшей" крайней плотью более склонна к воспалениям (баланитам и баланопоститам), и если они становятся частыми (более 4 в год) и/или есть другие признаки регулярного дискомфорта ребенка из-за закрытой головки - то форсирование открытия можно провести ранее подросткового возраста (см ниже).

§ Рутинный уход за пенисом

Не пытайтесь принудительно отводить крайнюю плоть вашего ребенка для омывания. Нет никакой необходимости мыть под крайней плотью, если она пока не отводится. Попытка форсировать открытие крайней плоти может вызвать рубцы и пробл

емы в будущем.

После того, как крайняя плоть начнет легко отводиться, ваш ребенок должен быть обучен отводить ее и омывать головку пениса при мытье и по вечерам. Половой член моется так же как любая другая часть тела. Убедитесь, что ваш ребенок полностью смывает мыло, и лишь после этого обратно закрывает головку крайней плотью - иначе остатки мыла спровоцируют раздражение.

§ Когда следует обращаться к врачу?

- если пенис выглядит красным и опухшим, болезненным при касании

- если ребенок плачет или извивается при мочеиспускании,

- если все это сопровождается повышением температуры

- есть появились выделения или гной из полового члена (из под крайней плоти или из уретры)

- если крайняя плоть "застряла" в состоянии отведения, ущемила головку, и вы не можете натянуть ее обратно - НЕМЕДЛЕННО обратитесь к врачу или в больницу. Это называется парафимозом и требует срочного медицинского осмотра.

§ Если мы волнуемся, что крайняя плоть не отводится слишком долго, какие у нас есть варианты?

Варианта всего три:
1) выжидательная тактика (ничегонеделание), скорее всего откроется само к 11-15 годам

2) нанесение топических стероидов (мази Комфодерм, Элоком и др) на головку полового члена через всю крайнюю плоть пару недель (это приведет к полному открытию головки, но после отмены она снова начнет слипаться - придется каждый вечер открывать, следить, иногда до тех же 11-15 лет), и

3) обрезание (хирургическое удаление - циркумцизия, реже рассечение крайней плоти).

Почитать подробнее (англ):  

https://www.rch.org.au/kidsinfo/fact_sheets/Penis_and_foreskin_care/
https://www.kidshealth.org.nz/foreskin-care
https://raisingchildren.net.au/guides/a-z-health-reference/foreskin
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK326433/
https://www.nhs.uk/conditions/phimosis/
https://www.nhs.uk/live-well/sexual-health/boys-bodies-faqs/

Ну и (на русском) этот старый пост о гигиене девочек и мальчиков
https://vk.com/wall-141911698_844
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1668030416588123

PS Эквивалентом длительного прилипания к головке крайней плоти у мальчиков - являются временные спайки (синехии) малых половых губ у девочек, про них было тут

https://vk.com/wall-141911698_580
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1582739225117243

Пост о парвовирусной инфекции (пятой болезни, инфекционной эритеме, болезни пощечины)

Вот какое письмо получил (см картинку №1). Коллеги жгут напалмом. Я итак стараюсь не слишком часто постить в рубрику #доктыобкурилсяштоле, чтоб не подрывать авторитет коллег и проч, но всему же есть предел. Ну какая скарлатина, какой антибиотик, простигосподи?! Это же основа основ, одна из шести классических детских экзантем. Диагноз прост и очевиден с первых строк описания. А уж после того как прислали фото этого ребенка - сомнений и вовсе не осталось, это инфекционная эритема.

...А пару дней назад пациентка при личной беседе меня немного упрекнула, мол она несколько лет читает мой блог, но при этом недавно ее ребенок перенес болезнь, к которой она "не была подготовлена" (пятую болезнь); ко мне тогда не попали, но другой педиатр из Рассвета с легкостью поставил диагноз.

На самом деле я не раз уже рассказывал об этой болезни в блоге (хотя большого акцента на ней не делал, да - она обычно очень лайтовая), например тут:
https://vk.com/wall-141911698_270
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1453328751391625
и эту статью много раз постил
https://d-l.com.ua/ru-issue-article-447
и эту
https://medspecial.ru/for_patients/7/29452/

Но так и быть, давайте еще раз

§ Что это?

Пятая болезнь (другое название "инфекционная эритема", другое название "экзантема от парвовируса B19", другое название "болезнь пощечины" или "синдром нашлепанных щек")

Обычно не является тяжелой инфекцией. Наиболее заметным симптомом этого заболевания являются ярко-красные пятна на щеках вашего ребенка, которые держатся несколько суток. Болезнь вызывается парвовирусом B19, и может передаваться от одного человека другому с мельчайшими каплями слюны или мокроты (по воздуху или через грязные руки). Кроме того, вирус может быть передан от беременной женщины к плоду. Иногда вирус может вызывать тяжелое заболевание у плода, или у некоторых детей, с определенным и редким видом анемии, например серповидноклеточной анемией (NB обычная железодефицитная анемия у ребенка не делает парвовирус более опасным).

Чаще всего вспышки парвовирусной инфекции происходят в начальных и средних классах, в конце зимы и начале весны .

§ Симптомы

На начальных стадиях пятая болезнь проявляется симптомами, похожими на обычную ОРВИ: заложенность и отделяемое из носа, боль в горле, незначительное увеличение температуры, ломота в мышцах, разбитость и легкая головная боль. Некоторые дети жалуются на боли в коленях или запястьях.

Через 7-10 дней после появления первых симптомов может появиться характерная сыпь. Обычно сыпь начинается с лица, и имеет характерный вид горящих щек, словно ребенку только что залепили пощечину. На туловище может появиться слегка приподнятая красная сыпь в виде кружев, которая затем распространяется на руки, ягодицы и бедра. Через 5-10 дней сыпь постепенно исчезает. Какое-то время после исчезновения (пару недель или месяцев) эта сыпь может возвращаться в моменты прилива крови к коже (если ребенку очень жарко или он разгорячен после спортивной тренировки).

Парвовирусная инфекция может спровоцировать тяжелое обострение серповидноклеточной анемии и других гемолитических анемий. Это осложнение может привести даже к апластическому кризу, при котором показатели крови падают до опасно низкого уровня. То же самое может произойти с плодом, когда у беременной женщины есть парвовирусная инфекция. У плода может развиться сердечная недостаточность, связанная с низкими показателями крови. Это состояние может вызвать гибель плода. В таких случаях заболевшим может потребоваться очень интенсивное лечение, вплоть до переливания крови.

Инкубационный период от воздействия вируса до начала симптомов обычно составляет от 4 до 14 дней. Сыпь появляется через 2-3 недели после заражения ребенка. Как только появляется сыпь - ребенок становится незаразным (а значит не должен выводиться из детского коллектива).

§ Когда обращаться к врачу?

Если симптомы вашего ребенка со временем только ухудшаются, или у него появляется отек суставов - обратитесь к педиатру. Если у вашего ребенка серповидноклеточная или любая гемолитическая анемия - обращайтесь к врачу всякий раз, когда у вашего ребенка поднимается температура или он кажется особенно бледным.

§ Диагностика

Ваш педиатр сможет поставить диагноз пятой болезни по описанию развития болезни и по внешнему виду сыпи. В некоторых случаях врач назначит анализ крови, который может обнаружить антитела к парвовирусу B19 - чтобы подтвердить диагноз.

Сообщите педиатру о любых лекарствах, которые принимал недавно ваш ребенок, потому что инфекционная эритема может выглядеть как аллергия, или амоксициллиновая сыпь.
(о ней писал тут:
https://vk.com/wall-141911698_559
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=1571569362900896&id=100001435419817 )

§ Лечение

Большинство детей с пятой болезнью не потребуют никакого лечения, кроме симптоматического. При наличии лихорадки или боли в суставах ваш педиатр может порекомендовать парацетамол. Если ребенка будет беспокоить зуд - доктор может назначить антигистаминные препараты.

Детям с тяжелыми анемиями при парвовирусной инфекции часто требуются госпитализация и переливание крови .

§ Прогноз

У большинства заболевших детей парвовирус B19 проявляется легкими симптомами и проходит самостоятельно. Однако дети заболеваниями крови и тяжелыми иммунодефицитами, могут серьезно пострадать от этого вируса, поэтому при подозрении на пятую болезнь, или даже на контакт с заболевшим - их следует немедленно осмотреть у врача. Инфекция также может принести много вреда плоду, если заболеет беременная женщина: вирус может привести к серьезным осложнениям у плода, к выкидышу или мертворождению. Однако если при обследовании у плода не находится отклонений - пятая болезнь у будущей матери не является поводом к искусственному прерыванию беременности.

§ Профилактика

Для снижения риска распространения пятой болезни важна тщательная гигиена, в том числе частое мытье рук. Вакцины против парвовируса пока не разработано.

§ Почитать больше:
https://www.facebook.com/permalink.php?story_fbid=1805629466115591&id=219372404741313
https://www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/skin/Pages/Fifth-Disease-Parvovirus-B19.aspx
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/parvovirus-infection/symptoms-causes/syc-20376085
https://www.cdc.gov/parvovirusb19/about-parvovirus.html
https://emedicine.medscape.com/article/961063-overview