Size: a a a

Заметки детского врача

2019 May 08
Заметки детского врача
источник
Заметки детского врача
источник
Заметки детского врача
источник
Заметки детского врача
«I can show you the world, shining, shimmering splendid»

В конце апреля ВОЗ опубликовала новые рекомендации для родителей по организации режима дня детей до 5 лет. Главный посыл — сделать так, чтобы дети поменьше сидели на месте. Под удар попали коляски, детские стульчики, а с ними за компанию — все виды экранов: телек, планшет, компьютер. Согласно документу, детей до года к гаджетам вообще подпускать не следует, а с года до 5 лет смотреть мультики и играть в компьютерные игры можно не дольше часа в день.

Примерно то же было написано и вышедших три года назад рекомендациях Американской ассоциации педиатров, разве что там отдельно оговаривалось, что видеочаты — это ок в любом возрасте (все понимают, что даже младенцу может быть важно не только услышать, но и увидеть маму, уехавшую в командировку). Плюс, американцы советовали смотреть мультики вместе с ребенком с хорошей формулировкой — «чтобы малыш мог понять, что он видит и как соотносить эту информацию с окружающей действительностью».

«Если мы не знаем, что полезного в таком времяпрепровождении, но есть основания полагать, что оно может быть вредно — то зачем?»  — так рассуждал главный автор американских рекомендаций, Дэвид Хилл.

ВОЗовские эксперты меньше говорят про потенциальный вред экранов, но крайне решительно настроены в отношении малоподвижного образа жизни вообще. Фактически, вектор такой: надо заставлять детей побольше двигаться, чтобы они к вечеру падали без сил и спали как убитые.

Как-то я слушала интервью с Петрановской на эту тему, и мне очень понравилось, как она сравнила опцию «включить мультики» с опцией «вколоть ребенку снотворное». Какого-то ужасного вреда в этом, конечно, нет, но надо понимать, что это не палочка-выручалочка на все случаи жизни.

У меня у самой противоречивые чувства по этому поводу. Безусловно, нашим детям жить в мире, переполненном экранами, поэтому искусственно сдерживать знакомство с ними может быть не лучшей стратегией, всё запретное кажется особенно притягательным.

К тому же, у каждого родителя бывают моменты, когда очень нужна передышка, иначе есть риск выйти из себя, и последствия такой вспышки гнева для ребенка могут быть куда хуже, чем от часа за мультиками. Опять же, пауза в общении с малышом может способствовать увеличению активного времени с ним, когда вы прямо-таки всецело поглощены друг другом (а не вяло отвечаете на вопросы детки, параллельно уткнувшись в собственный в телефон). Лучше веселая и спокойная мама, чем заторможенная или нервозная, с этим сложно спорить.

С другой стороны, меня ужасает, как часто по выходным мы с дочкой гуляем на детской площадке одни. Где все дети? Страшно подумать, сколько родителей подсели на возможность переключить внимание детей с себя на экран, особенно, из числа тех, у кого нет возможности хоть иногда задействовать в воспитании бабушек или нянь.

Да, в наши родители как-то обходились без этого спасительного рычага. Но я не уверена, что мы были счастливее, а всевозможных травм по сценарию «маме нужно было в туалет/на кухню помешать борщ/поговорить по телефону, а ребенок в этот момент вывалился из окна/опрокинул на себя кастрюлю с супом/сунул спицу в розетку» — меньше. Поэтому я вывела такое правило: каждый раз, усаживая дочку у экрана, отвечать на вопрос «Почему именно сейчас и какая есть альтернатива». Ну и за временем следить, конечно.  

Рекомендации ВОЗ + немножко аналитики от экспертов The New York Times

Рекомендации Американской ассоциации педиатров
источник
2019 May 10
Заметки детского врача
Как помочь младенцу при прорезывании зубов?

Короткий ответ:
1) НЕ ИСПОЛЬЗУЙТЕ лидокаин-содержащие гели (Калгель, Камистад, Дентинокс, и др) на десны; и не используйте гомеопатию, особенно с белладонной!
2) Применяйте мягкий массаж десны чистым пальцем, охлажденные силиконовые прорезыватели, и в крайних случаях - иногда ибупрофен (нурофен) или парацетамол (эффералган) внутрь или ректально.

Длинный ответ:
Вряд ли можно найти более частый вопрос педиатру, чем этот: "У младенца режутся зубы, он ведет себя беспокойно, как ему помочь?"

ЧТО НЕЛЬЗЯ

Прежде всего, давайте запомним, что дети не умирают, и не имеют никакого долгосрочного вреда, от прорезывания зубов - а вот от препаратов, которые мы применяем для облегчения симптомов прорезывания - могут пострадать, даже если не нарушать режим дозирования (а родители нарушают, и часто).

Так, в 2014 году в США было зарегистрировано 22 случая отравления младенцев лидокаин-содержащими гелями, некоторые из этих детей погибли. Чуть ранее FDA публиковало предупреждение о грозном осложнении, метгемоглобинемии - иногда возникающем на другой частый компонент "гелей от прорезывания" - бензокаин. С тех пор FDA запретило использование всех лидокаин-содержащих гелей при прорезывании зубов. В нашей стране они официально по-прежнему разрешены, но только потому, что у нас нет таких строгих регуляторов качества лекарственных средств. Подробнее:
https://medspecial.ru/news/1/20028/
https://www.eskulap.top/pediatrija/chto-ne-stoit-ispolzovat-pri-prorezyvanii-zubov-u-mladenca/
https://www.aafp.org/news/health-of-the-public/20140709lidocaineadvisory.html
https://www.medscape.com/viewarticle/742520

А в 2017 году разразился скандал (далеко не первый) с гомеопатическими таблетками на основе белладонны, тогда пострадало более 400 детей, и погибло не менее 10; препарат был отозван с рынка. Сам принцип гомеопатии подразумевает настолько сильное разведение действующего вещества, что его остается лишь несколько молекул на гранулу или на баночку, такое количество препарата не может вызывать токсического эффекта (лечебного, кстати, тоже), однако гомеопатов не раз ловили за руку на подмешивании настоящих лекарств во вполне аллопатических дозах, вот и в этот раз что-то пошло не так.
https://edition.cnn.com/2017/04/14/health/hylands-teething-tablet-fda-recall-bn/index.html
https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-confirms-elevated-levels-belladonna-certain-homeopathic-teething-products
https://www.fda.gov/consumers/consumer-updates/hylands-homeopathic-teething-tablets-questions-and-answers

КАКОВЫ НАСТОЯЩИЕ СИМПТОМЫ ПРОРЕЗЫВАНИЯ?

Что только ни приписывают прорезыванию родители, а порой и врачи. Нередко можно услышать от коллег, что лихорадка 40 у младенца, понос, рвота, многочасовые крики и тд - это "на зубы" (спойлер: во всех этих примерах зубы ни при чем). Ученые не поленились провести исследования настоящих симптомов прорезывания зубов, и пришли к таким выводам:
- самыми частыми, если не единственными, симптомами являются чуть повышенная капризность, плаксивость, ухудшение сна, обильное слюнотечение (далеко не всегда связано с прорезыванием) и повышение температуры не выше 38 C
https://www.aafp.org/afp/2000/1001/p1653.html
https://pediatrics.aappublications.org/content/137/3/e20153501
- иногда родители могут видеть крупный синяк внутри десны, на месте прорезающегося зуба: это гематома прорезывания, не бойтесь ее, она не требует лечения, ничем не опасна и пройдет сама:
http://cyberdentist.blogspot.com/2006/05/eruption-hematoma-gums-turning-blue.html
https://www.oralanswers.com/eruption-cyst/
https://www.oralanswers.com/eruption-cyst-pictures/
- лихорадка выше 38 С крайне редко бывает вызвана только прорезыванием, поэтому врачам не следует списывать ее только на дентацию
https://www.aap.org/en-us/about-the-aap/aap-press-room/pages/Researchers-Say-Rise-in-Temperature-With-Teething-Usually-Not-a-Fever.aspx
https://www.aafp.org/afp/2004/1201/p2113.html

ЧЕМ ЖЕ ВСЕ-ТАКИ ПОМОГАТЬ?
источник
Заметки детского врача
- охлажденные силиконовые прорезыватели (но не замерзшие до ледяного состояния, а то спровоцируете холодовой панникулит, о нем писал тут:
https://vk.com/wall-141911698_1602
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2077986745592486
- также можно использовать охлажденные фрукты или чистую тряпку, охлажденную в ледяной воде (опасайтесь аспирации!)
- позволяйте ребенку сосать/кусать свои пальцы, это безопасно и успокоит его
- массируйте набухшее место на десне вашим чистым пальцем, с легким давлением
- если ребенок чрезмерно беспокоен, и заметно страдает его сон (а заодно и ваш), то допустимо иногда (пару раз в неделю, когда совсем плохо) давать обезболивающее: сироп нурофена или калпола, свечку цефекона и тд. Но помните о красных флагах, не пропустите за прорезыванием более серьезное заболевание:
https://vk.com/wall-141911698_1255
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1923552841035878

Подробнее о помощи при прорезывании можно прочесть тут:
https://vk.com/wall-141911698_1633
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2092736430784184
https://www.healthychildren.org/English/ages-stages/baby/teething-tooth-care/Pages/How-to-Help-Teething-Symptoms-without-Medications.aspx
https://www.mayoclinic.org/healthy-lifestyle/infant-and-toddler-health/in-depth/teething/art-20046378
https://www.boiron.ca/teething-tips/

А ЧТО ЕСЛИ ВОВРЕМЯ НЕ ПРОРЕЗАЛИСЬ? ИЛИ ЛЕЗУТ "НЕ ПО ПОРЯДКУ"

Нередко вижу младенцев, у которых до 11, или даже 13 месяцев нет ни единого зуба. Или у которых в полтора года только 3-5 зубов. Среди моих пациентов еще не было случая, чтобы такое запоздание указывало на какую-то болезнь, зубы всегда вылезали позже, в полном составе к 2-3 годам. Прорезывание не по порядку в старых педиатрических учебниках указывалось как один из косвенных признаков рахита, в новых таких упоминаний уже не вижу. Рахит в целом негоже выставлять только по внешним симптомам, современные алгоритмы диагностики рахита включают обязательные биохимические анализы и рентгенограммы: https://www.eskulap.top/pediatrija/rahit-u-detej-grudnichkov-priznaki-zabolevanija-profilaktika-vitaminom-d-poshagovoe-lechenie/

Изредка запоздание прорезывания или нарушенный порядок все же могут указывать на проблемы (например, ребенок вколотил два передних верхних резца при ударе верхней десной - нередкая травма), поэтому обращайте внимание вашего педиатра на волнующие вас признаки. Но с вероятностью 99% он просто вас успокоит.

Подробнее о проблемном прорезывании тут: https://pedsinreview.aappublications.org/content/30/8/e59 (фуллтекст достается через СайХаб)
источник
Заметки детского врача
источник
Заметки детского врача
источник
Заметки детского врача
источник
Заметки детского врача
источник
Заметки детского врача
источник
2019 May 14
Заметки детского врача
Апдейт к посту о клещевых инфекциях
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2293535437370948
https://vk.com/wall-141911698_2035

Несколько человек написали мне в личку про то, что клещ сосал их менее 36 часов, однако они заболели боррелиозом. Они попросили пруфлинки к информации про "безопасный 36-часовой интервал" в посте о клещевых инфекциях. Полез искать.

В посте я сослался на CDC (и счел, что этого достаточно) https://www.cdc.gov/ticks/tickbornediseases/tick-bite-prophylaxis.html но по этой ссылке исходного пруфлинка не было - пришлось порыться. При более глубоком поиске оказалось, что CDC ссылаются в этом случае на этот документ: "The clinical assessment, treatment, and prevention of lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America."

Ссылка для чтения с браузера
https://academic.oup.com/cid/article/43/9/1089/422463
Для СайХаба (скачать более удобный pdf)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17029130 или DOI: 10.1086/508667

В подтверждение своих слов, я нашёл там такой абзац:

For prevention of Lyme disease after a recognized tick bite, routine use of antimicrobial prophylaxis or serologic testing is not recommended (E-III). A single dose of doxycycline may be offered to adult patients (200 mg dose) and to children8 years of age (4 mg/kg, up to a maximum dose of 200 mg) (B-I) when all of the following circumstances exist: (a) the attached tick can be reliably identified as an adult or nymphal I. scapularis tick that is estimated to have been attached for36 h on the basis of the degree of engorgement of the tick with blood or on certainty about the time of exposure to the tick, (b) prophylaxis can be started within 72 h of the time that the tick was removed, (c) ecologic information indicates that the local rate of infection of these ticks with B. burgdorferi is 20%, and (d) doxycycline is not contraindicated. The time limit of 72 h is suggested because of the absence of data on the efficacy of chemoprophylaxis for tick bites following tick removal after longer time intervals...

... The panel does not believe that
amoxicillin should be substituted for doxycycline in persons for whom doxycycline is contraindicated because of the absence of data on an effective short-course regimen for prophylaxis, the likely need for a multiday regimen (and its associated adverse effects), the excellent efficacy of antibiotic treatment of Lyme disease if infection were to develop, and the extremely low risk that a person with a recognized bite will develop a serious complication of Lyme disease (D-III)...

... Persons who have removed attached ticks from themselves (including those who have received antibiotic prophylaxis) should be monitored closely for signs and symptoms of tickborne diseases for up to 30 days and, in particular, for the development of an expanding skin lesion at the site of the tick bite (erythema migrans) that may suggest Lyme disease. Persons who develop a skin lesion or viral infection–like illness within 1 month after removing an attached tick should promptly seek medical attention to assess the possibility of having acquired a tickborne infection. HGA, as well as babesiosis in areas of endemicity, should be included in the differential diagnosis of patients who develop fever after an Ixodes tick bite (A-II).

Краткий перевод: рутинное использование антибиотикопрофилактики и/или серодиагностики у людей после покуса клещом не рекомендуется. При выполнении ряда условий (делающих прием профилактического доксициклина более обоснованным - прим.перев.) допустимо разово принять доксициклин, но эта мера не должна снижать дальнейшую настороженность на симптомы клещевых инфекций. Заменять доксициклин на другой антибиотик (для людей с противопоказаниями к доксициклину) не рекомендуется. Во всех остальных случаях нужно лишь наблюдать за симптомами, и при первых признаках болезни (например, мигрирующей эритеме) обратиться к врачу и начать лечение.

Источники, на основании которых составлен этот гайдлайн, приведены в конце; в ча
источник
Заметки детского врача
стности авторы опирались на это исследование https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/11450675/

Однако там же, в этом гайдлайне, к своему огорчению, я прочел такие ремарки:

Management of bites by the vector ticks I. ricinus and Ixodes persulcatus was not considered by the panel, because these tick species are not present in North America...

... Although I. scapularis and I. pacificus ticks that have been attached for ! 36 h are very unlikely to transmit B. burgdorferi infection, I. ricinus ticks in Europe that are infected with B. afzelii appear to transmit infection more rapidly, often within 24 h [78, 79].

То есть на североамериканском континенте распространены несколько другие виды иксодовых клещей, и давая рекомендацию про 36 часов, эксперты опирались на эпидемиологию тех видов. На нашем же континенте преобладают Ixodes ricinus, которые способны передавать инфекцию ранее 24 часов покуса.

Это досадное обстоятельство, буду впредь его учитывать, и осторожнее применять данные североамериканских гайдов в наших реалиях. Прошу прощения у подписчиков за то что ввёл в заблуждение в прошлом посте.

Таким образом, ВЫВОД

Имеется четкая рекомендация CDC по ситуации с низким риском заражения при кормлении менее 36 часов на территории Северной Америки, и неуточненные данные по Евразии. В настоящее время можно утверждать, что риск заражения боррелиозом в Евразии так же связан с длительным кормлением. Большинство заболевших отмечали писасывание клеща более суток.

Неясно что делать в Евразии с профилактическим доксициклином - европейские и российские гайды пишут лишь что "специфической профилактики Лайм-боррелиоза не существует", но раз в США она есть, то наверное допустимо использовать доксициклин постконтактно и у нас, хотя бы в некоторых случаях. Однако следует твёрдо запомнить, что своевременный однократный прием доксициклина в лучшем случае СНИЖАЕТ риск заболевания, но НЕ УСТРАНЯЕТ его, и следить за симптомами / быть начеку - все же придётся.

Актуальной остается рекомендация полного осмотра кожи минимум раз в сутки (в зоне риска, например, в туристическом походе) и скорейшего удаления клеща после его обнаружения - чем дольше клещ в коже, тем выше риск (хотя по-видимому, абсолютно безопасного времени экспозиции просто не существует).

PS. Второй вывод: не читайте медицинских блогеров, они склонны к когнитивным искажениям и додумываниям. Читайте лучше гайды в оригинале ;-)

PPS Спасибо тем, кто натолкнул меня на этот поиск, благодаря вам я заметил ошибку. В среде "доказательных" врачей очень популярен пункт о "безопасных 36 часах присасывания", думаю многие коллеги теперь, как и я, пересмотрят эту рекомендацию.
источник
Заметки детского врача
источник
Заметки детского врача
источник
Заметки детского врача
источник
Заметки детского врача
источник
Заметки детского врача
источник
Заметки детского врача
Пост об укусах от всяких тварей и гадов

С приходом летнего тепла в центральную Россию вернулся гнус (комары, мошки, слепни). Дети первых трех лет жизни весьма бурно реагируют на его укусы. Давайте повторим помощь ребенку при укусах насекомых:

https://vk.com/wall10208768_2342
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1771355429588954

Добавлю что ускорить заживление элемента сыпи от укуса гнуса может слабая стероидная мазь (гидрокортизоновая или Афлодерм), ее следует наносить 1-2 раза в день 1-3 дня на самые яркие элементы сыпи, скудным количеством и тонким слоем.

Подробнее об укусах гнуса можно почитать тут (на русском)
https://www.msdmanuals.com/ru-ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9/news/editorial/2018/05/15/12/34/bee-stings

Подробнее об укусах более опасной, чем гнус, фауны, можно прочесть тут:
https://www.msdmanuals.com/ru/%D0%B4%D0%BE%D0%BC%D0%B0/%D1%82%D1%80%D0%B0%D0%B2%D0%BC%D1%8B-%D0%B8-%D0%BE%D1%82%D1%80%D0%B0%D0%B2%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F/%D1%83%D0%BA%D1%83%D1%81%D1%8B-%D0%B8-%D1%83%D0%B6%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F/%D1%83%D0%BA%D1%83%D1%81%D1%8B-%D0%BF%D1%87%D0%B5%D0%BB,-%D0%BE%D1%81,-%D1%88%D0%B5%D1%80%D1%88%D0%BD%D0%B5%D0%B9-%D0%B8-%D0%BC%D1%83%D1%80%D0%B0%D0%B2%D1%8C%D0%B5%D0%B2#

Про укус змеи писал ранее тут:
https://vk.com/wall-141911698_181
https://dakotaks.livejournal.com/2583254.html

Ну и про укусы животных тут не могу не напомнить:
https://vk.com/wall-141911698_200
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1424674094257091
источник
Заметки детского врача
источник