С днем матери, дорогие
(Осторожно, эмоционально тяжёлый контент)

Наблюдение за тем, как ваш ребенок борется с тяжёлой болезнью - может сломать любого родителя.

В честь Дня матери в этом году, Больница SickKids в Торонто выпустила видеоролик "Sick Kids и сильные матери", чтобы показать силу матерей, которые проходят через это, буквально соскребая себя с пола в кулак, чтобы быть сильными ради своих детей.

Основанный на пяти реальных историях, ролик является очень искренним, и показывает эмоции, которые переживают матери для которых тяжелая болезнь своего ребёнка стала не ночным кошмаром, а ежедневной реальностью.

Так Джесси, сын которой Эверест получил травму головы в возрасте шести месяцев и перенес экстренную нейрохирургическую операцию, показана на последней сцене; а Сару, чья дочь Джеймисон родилась с муковисцидозом, и была прооперирована сразу после рождения, чтобы убрать кишечную непроходимость, мы видим в часовне.

Сцена с Дианой, сползающей по стене прачечной, выглядит душераздирающе. Ее сын Джонатан родился с гастрошизисом - дефектом живота, в результате которого некоторые из его внутренних органов оказались вне его тела, и ребёнок провел большую часть своего первого года жизни в SickKids.

Дочь Хирали, Уилла, родилась недоношенной, и Хилари пришлось учиться кормить ее через зонд, а также регулярно посещать больницу для обследования - это показано в предпоследней сцене. А дочь Наташи, Селена, у которой был диагностирован редкий вид детского рака почек в возрасте пяти лет, и которая прошла 36 недель химиотерапии, показана в сцене на больничной кровати.

Все эти истории являются не только свидетельством высококвалифицированной медицинской помощи, которую дети могут получить в SickKids, но и раскрывают то, что обычно скрыто за кулисами - то, что приходится выносить матерям, чьи дети тяжело больны.

Сцена, где Сара шепчет самой себе в часовне, "Я смогу пройти через это", является наиболее острой. Этим детям так нужны сильные матери, и матери становятся сильными, ради них.

Этот пост - в поддержку матерей, чьи дети тяжело больны. Это вы - настоящие супергерои, а не Бетмены или Человеки-пауки.

https://youtu.be/HvNF0yFUcx0

http://www.huffingtonpost.ca/2017/04/07/sick-kids-mom-strong_n_15859172.html

Чего только мне не рассказывают про пневмококковую вакцину. И что она "не изучена", и что "плохо переносится", и что "вовсе не нужна, потому что пневмококк легко лечится антибиотиками".

Я скажу одно: любИте пневмококковые вакцины и вводите их своим детям вовремя (Превенар 13 или Синфлорикс). Многие страны мечтают ввести ее в нацкалендарь, и не могут себе это позволить - а мы ввели, и не хотим прививаться. Что имеем - не храним (с)

Вот вам отличная статья, иллюстрация последствий пневмококка.

http://www.nat-geo.ru/planet/1172957-na-privivku-v-pervyy-raz-vaktsinatsiya-v-xxi-veke/#full

Ранее подробнее писал тут
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1346476355410199
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1417311331660034

Коллегам про нормы анализов крови

Детские рефференсы показателей крови отличаются от взрослых, и даже разнятся по детским возрастам. Чтобы быстро освежить знания, или чтобы убедить родителей в том что анализ нормальный - держу под рукой эти три ссылки

1) Общий анализ крови (англ)
https://www.healthcare.uiowa.edu/path_handbook/Appendix/Heme/PEDIATRIC_NORMALS.html

Это моя любимая ссылка. Там все чётко, и лейкоцитарная формула сразу дана в количестве клеток на микролитр, а не в процентах. Единственный минус - английский язык понятен не всем.

2) Общий анализ крови и мочи (рус)
http://www.labdiagnostic.ru/docs/specialists/obj_analis.shtml

Это вторая моя любимая ссылка, как и весь онлайн справочник Инвитро по анализам. Не без придирок, и рефференсы лейкоформулы в процентах даны (неудобно и неточно), зато на русском языке.

3) Биохимический анализ крови (англ)
https://www.mayomedicallaboratories.com/test-info/pediatric/refvalues/reference.php

Коротко и четко, без воды. Но внимательно смотрите на единицы измерения, они иногда отличаются от наших. Например, билирубин мы привыкли видеть в мкмоль/л, а там в мг/децилитр. Так что сверяю все же со справочником Инвитро (например ввожу в гугле "билирубин инвитро") коэффициент пересчета там тоже обычно указан. В частности для билирубина он 17.1

Наверняка есть и другие хорошие сайты со шпаргалками по нормам, но мне пока хватает этих.

=======

...Ну и чтобы даа раза не вставать.

Что касается ОАК как пресловутого способа отличить "вирусную" инфекцию от "бактериальной", я все больше разочаровываюсь в нем. Регулярно вижу серьезные пневмонии со вполне спокойным ОАК, и наоборот - яркие изменения в ОАК (левый сдвиг, токсическую зернистость нейтрофилов, СОЭ выше 40) при банальной розеоле, например.

Подробнее об интерпретации ОАК тут:

The authors conclude that in febrile children, the variables that are most often associated with a bacterial infection include age, height of temperature, WBC and absolute neutrophil count. The band count, whether viewed as an absolute number, a percentage or a ratio (e.g., BNR), does not help to distinguish a viral infection from a bacterial infection. The authors also state that if the physician obtains a CBC as part of the evaluation of a febrile child under two years of age, routine manual inspection of the peripheral blood smear to determine the band count is unnecessary.
http://www.aafp.org/afp/1999/0801/p634.html

Поэтому стал больше любить С-реактивный белок. Чем он выше, тем сильнее подозрение на "бактериальное": выше 10 уже напрягает, выше 40 для вирусов очень редко, выше 80 - точно нужен антибиотик. В исследованиях эта закономерность тоже была подтверждена, например: https://www.researchgate.net/publication/14686834_C-Reactive_Protein_in_Viral_and_Bacterial_Respiratory_Infection_in_Children

Это для скрининга. А для оценки динамики тяжелой верифицированной бакинфекции, конечно прокальцитонин, хотя пользуюсь редко: если уж дело дошло до торта, то праздник не удался (зачёркнуто), дошло до прокальцитонина - амбулаторно нечего ловить, нужна госпитализация в стационар.

Два интересных и показательных случая "осложнений" на прививки. Вынесу отдельным постом комментарий коллеги. Из этого обсуждения:

https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=1608516092539556&id=100001435419817

Битва между сторонниками и противниками промывания носа официально признана открытой:
(звук гонга)
:-)

Петрановская мудра и прекрасна, как и всегда
Лекция на день матери, о воспитании детей

Текстовый вариант:
http://www.pravmir.ru/lyudmila-petranovskaya-myi-gotovim-detey-k-pozavcherashnemu-miru/

Коллегам. Отличная статья, мне ее не хватало.

http://pediatricradiology.ru/normalnaya-rentgenoanatomiya-legkikh/

Гномы за гномов, или Пост о хейтерах-антипрививочниках

Я давно и последовательно, при личных встречах и на интернет-пространстве, выступаю за вакцинацию. Я искренне убежден в ее огромной пользе и несопоставимо малых рисках, и считаю что все дети, кроме имеющих прямые и недвусмысленные противопоказания, должны быть привиты вовремя и в полном объёме.

За это мое имя поливают грязью на различных антипрививочных сообществах, рассказывают обо мне небылицы (что я получаю деньги фарммафии за пропаганду тухлых вакцин и тд) и даже пишут гадости и угрозы в личку. Я не считаю необходимым спорить с ними или судиться с ними, пока это не угрожает моей семье и не наносит прямого вреда моей врачебной репутации. Я их игнорю и/или молча блокирую.

Коллеги и пациенты регулярно кидают мне ссылки в личку "посмотри, что про тебя написали - надо как-то ответить, нельзя это так оставлять", я считаю что все что я хочу сказать - я скажу в своем блоге, за спиной пусть себе плюются ядом дальше.

Раньше я честно пытался спорить с антивакцинаторами, на их территории и на нейтральных площадках. Но это очень изматывает, имеет низкий КПД, а главное - добавляет рейтинга и причин для самолюбования тем, кто этого не заслуживает. И чуть реже чем всегда все идет по типичному сценарию: "Спорить с дураком - всё равно, что играть в шахматы с голубем. Он раскидает фигуры, нагадит на доску и улетит всем рассказывать, как он тебя уделал".

Поэтому я выбрал более эффективный и более удобный вариант - личный блог. Я очень прошу своих коллег, друзей и единомышленников не вестись на провокации, и игнорировать троллей и хейтеров. Тот кто действительно хочет получить информацию о положительных сторонах прививок - найдет хорошего врача и обстоятельно лично поговорит с ним обо всем. А холиварами в ВК никого не переубедить, поверьте, я пробовал не раз.

... Есть у меня любимая книга, она точно входит в топ-10 моих любимых книг: "Хроники Нарнии" К.С.Льюиса. И когда я упираюсь в интернете на стену непонимания антиваксов, я всегда вспоминаю один отрывок из нее. Боюсь, полностью аналогию поймут только те, кто читал всю книгу. И все же процитирую его здесь, он очень сильный и идеально подходит для описания происходящего, ИМХО:

=======
Люси повела их, и вскоре они увидели гномов. Это было странное зрелище. Гномы не прогуливались, не радовались и не отдыхали (хотя связывающие их веревки исчезли), они сидели маленьким тесным кружком, лицом друг к другу, не глядели по сторонам и не замечали никого, пока Люси и Тириан не подошли так близко, что смогли прикоснуться к ним. Гномы разом подняли головы, как будто ничего не ви­дя, а только прислушиваясь и пытаясь по звукам угадать, что происходит.
– Осторожней! – угрюмо сказал один, – соображайте, куда идете, вы сейчас наступите нам на головы!
– Вот еще, – возмутился Юстэс. – Мы не слепые, у нас есть глаза.
– У тебя, должно быть, прекрасное зрение, если ты мо­жешь здесь хоть что-нибудь разглядеть, – буркнул тот же гном (звали его Диггл).
– Здесь? – спросил Эдмунд.
– Какой ты тупица, конечно здесь, – ответил Дигтл,. – в этой черной как смоль, вонючей маленькой дыре.
– Вы ослепли? – спросил Тириан.
– А разве ты не слепнешь в темноте? – отозвался Диггл.
– Но ведь здесь светло, глупые гномы, – воскликнула Лю­си. – Разве вы не видите? Посмотрите! Посмотрите вокруг! Разве вы не видите неба, деревьев, цветов, разве вы не ви­дите меня!
– Как, во имя всех Обманщиков, я увижу то, чего нет, и как я могу видеть тебя лучше, чем ты меня, в такой темно­тище?
– Но я вижу тебя, – возразила Люси. – И могу это дока­зать. У тебя во рту трубка.
– Так может сказать каждый, кому знаком запах табака, – отозвался Дигтл.
– О, бедняги! Это ужасно, – огорчилась Люси. И тут у нее возникла мысль. Она сорвала дикую фиалку: «Послушай, гном, если у тебя что-то не то с глазами, то с носом, навер­но, все в порядке. Понюхай это». Она наклонилась и под­несла свежий влажный цветок к безобразному носу Диггла. Но ей пришлось быстро отскочить назад, чтобы избежать удара маленького тяжелого кулака.
– Как ты смеешь? – закричал он. – Зачем ты суешь этот мерзкий по

мет прямо мне в лицо? Тут еще и чертополох. Что за нахальство! Кто ты?
– Подземный житель, – сказал Тириан, – она – королева Люси, посланная сюда Асланом в глубоком прошлом. И только ради нее, я, Тириан, ваш законный король, не снесу вам головы немедля, ведь вы предали дважды.
– Ну, это уж слишком! – воскликнул Диггл. – Как ты мо­жешь нести такой вздор? Разве твой чудесный лев пришел на помощь? И теперь – даже теперь – когда вы разбиты и брошены в эту темную дыру, вы продолжаете старую игру. Придумали бы новую ложь! Пытаетесь заставить нас пове­рить, что никто не заперт в темноте, и еще неизвестно во что.
– Это не темная дыра, пойми, глупец, – закричал Тириан. – Выходи отсюда, – он подался вперед, схватил Диггла за ремень и колпак и вытащил из тесного кружка гномов. Как только Тириан поставил его на землю, Диггл метнулся на­зад на свое место, потер нос и завыл:
– О-о-о, что ты сделал! Стукнул меня лицом о стену! Ты расшиб мне нос.
– Боже мой! – сказала Люси. – Что мы можем сделать для них?
– Оставим их, – предложил Юстэс.
=======
https://www.e-reading.club/chapter.php/35712/13/L%27yuis_7_Poslednyaya_bitva.html

Пост о травматических афтах (язвах слизистой рта)

Иногда решение проблемы ребёнка лежит на поверхности, и именно это сбивает с толку родителей, или даже врачей.

Например, несколько раз ко мне приносили младенцев с основной жалобой на "отвратительно спит, постоянно просыпается", и настаивали с порога на назначении снотворных такому младенцу. Или с жалобой на "очень болит животик, поджимает ножки, плачет", что попить от животика? А после осмотра оказывалось, что у ребёнка молочница во рту, или пеленочный дерматит, или вросший ноготь. Убираешь проблему и сон снова хороший (и без снотворных), и животик перестает "болеть".

... Слышал я однажды такую байку, мол поступил трехмесячный ребёнок в стационар, лихорадит, не ест, ревет постоянно, не спит, обезвоживается; очаг инфекции непонятно где, на антибиотик и капельницы двое суток не отвечает. Собрали врачи консилиум, доценты и профессор сидят, ломают головы, выдвигают версии. Вдруг заходит интерн, они ему, ради шутки: "Иди в третью палату, осмотри ребёнка, приходи с диагнозом". Тот вернулся с диагнозом "панариций". Никто из серьёзных врачей не догадался разжать гипертонусные кулачки и осмотреть ногти; и всем было стыдно. Не ручаюсь за реальность истории, но она вполне правдоподобная. :-)

=======
Обратились ко мне недавно родители с младенцем на искусственном вскармливании. Ребенку 4 месяца, два месяца все было хорошо, а потом начались странные проблемы с кормлением: начинает сосать бутылку, через 30 секунд бросает, ревет, и не съедает свой обычный объем. Замедлились прибавки веса, очень капризный.

Когда мама рассказывала это, я сразу стал думать о заболеваниях, вызывающих боли или затруднения при еде: рефлюкс-эзофагите (но мать отрицает срыгивания), эозинофильном эзофагите (но в последние 3 недели получает гидролизную смесь - без эффекта), диафрагмальной грыже (ее сложно верифицировать, может и она), наследственных болезнях обмена и прочих серьёзных бедах. Я потратил очень много времени на сбор анамнеза, так как думал сперва не в том направлении, искал не те зацепки, и у меня не срасталось.

Наконец, я перешел к осмотру, и нашёл во рту, на границе перехода твердого неба в небные дужки, две крупные афты, до 6 мм в диаметре, с обеих сторон - как на картинке внизу. Со слов матери, эти афты там уже месяц, по совету врачей до меня - она пробовала мазать их Холисалом, за неделю эффекта не увидела и бросила. Теперь только смотрит на них каждый день, и они не уменьшаются, совершенно никакой динамики за месяц.

Я сперва впал в ступор. Откуда у младенца афты целый месяц? Я часто вижу афты у детей, они вызываются вирусами (например Коксаки), или связаны с аутоиммунными процессами (например рецидивирующий афтозный стоматит), но тогда они держатся максимум 7-10 дней, и бесследно уходят. Я читал (но еще не встречал) об афтах при врождённых/приобретенных иммунодефицитах, но тогда должны быть и другие проявления недостатка иммунитета, а их нет.

Остаётся только одно - хроническая травма. Стал расспрашивать, часто ли берет палец в рот - нет, редко, да и засунуть палец до небных дужек сложно незаметно, малыш всегда на виду. Стал спрашивать, не меняли ли бутылочки накануне - нет, с рождения кормят одинаковыми, показали мне одну - соска на ней идеальная, такой не нацарапаешь.

И тут мама сама вспомнила: "Два месяца назад мы поменяли пустышки! Купили более жесткие, силиконовые".

Бинго, все сошлось. Афты держатся там не месяц, их просто заметили месяц назад. Ребёнок натер себе нёбо неудобной пустышкой до афт два месяца назад, и это вызывает боль при сосании все это время, это портит аппетит и настроение. Попросил заменить пустышки на мягкие и короткие, и давать их как можно реже - родители через 5 дней сообщили, что ребёнку заметно легче, афты заживают, жизнь налаживается.

Уже позже, читая дома статьи про поражения ротовой полости у детей, я окончательно убедился, что причина лежала на поверхности, и я зря так глубоко копал. Этот случай, кажется, является отличной иллюстрацией к старой врачебной поговорке: "Если животное выглядит как лошадь, скачет как лошадь, и ржет как лошадь - ск

орее всего, это лошадь" :-)

========

1) Подробнее почитать о травматических афтах (афтах Беднара) можно, например, тут (только умоляю, не читайте "лечение", автор бредит; лечение заключается ТОЛЬКО в удалении травмирующего фактора) http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_stomatology/Bednar-aphthae

2) Почитать старую (19.3) версию Аптудейта по этим проблемам можно тут: http://cursoenarm.net/UPTODATE/contents/mobipreview.htm?10/41/10896 Глава из свежей версии - на скриншотах.

3) Перевод главы "травматические афты" из статьи "Soft tissue lesions of the oral cavity in children", из последней версии аптудейта - вот:

Травматические афты являются наиболее распространенными язвами полости рта у детей. Они могут появляться на деснах, языке, губах, небе или слизистой оболочке щек. Клинические особенности варьируются в зависимости от типа и интенсивности травмы; примерами являются:
● Термические ожоги передней части неба горячей едой или жидкостью
● Механическая травма мягкого неба от сосания большого пальца, соски или пустышки
● Накусывание губ, связанное с аутоагрессивным поведением (например, у детей с синдром Лёша-Нихена (рис. 9Б))
● Фальшивые травмы (например, умышленное нацарапывание ногтем десны) (рис. 9А)
● Ятрогенные травмы полости рта, например во время стоматологических процедур

Травматические язвы обычно заживают в течение двух недель после удаления источника травмы. Детям, у которых выявлено аутоагрессивное поведение, возможно, потребуется комплексное лечение, в том числе успокоительные, мундштук для предотвращения закусов, губной бампер, или удаление зуба.