Ответ, как обычно, через сутки
Итак, ответ на вчерашнюю загадку про хронический кашель у семилетки с признаками ГЭР.
https://vk.com/wall-141911698_2501
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=2808773505847136&id=100001435419817
Вообще, для полного погружения и реалистичности, ответ на эту задачу следует дать через 2-4 недели, причём ответ, несмотря на обещание, и вовсе не гарантирован (пациенты нередко не приходят на назначенный второй визит), нередко экстравагантен и нелогичен, но чаще всего - в двух случаях из трех, он так и остается неясен. Это я для пациентов пишу, коллеги итак это знают - хронический кашель это одна из самых частых и трудных задач для педиатра, как в плане диагностики, так и в плане коммуникации с семьёй, раздраженной затяжным течением болезни и отсутствием быстрых/ощутимых эффектов лечения.
... Не скажу "правильный" ответ (как я могу быть уверен в правильности?), скажу ответ, "который я загадал": это вариант 2, пробная терапия ингибитором протонной помпы.
Случай реальный, свежий, с моего приема. Я не указал (чтобы не упрощать интригу), что при дальнейшем расспросе у мальчика была выявлена еще и руминация, не частая (раз в несколько дней) но вполне очевидная.
https://vk.com/wall-141911698_954
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=1718243538233477&id=100001435419817
Я назначил коррекцию диеты и ИПП на месяц, попробовал объяснить ребенку как важно отвыкать от привычки руминировать, пригласил их через месяц, или если появятся красные флаги то раньше; будем смотреть.
В комментах к этому посту в моем фейсбуке (куда иногда заглядывают сильные врачи) много коллег угадали мой ответ легко, и пара из них уже высказались против этого варианта. Поэтому мне нужно его пояснить. Пронумерую тезисы, чтобы легче было потом критиковать:
1) Мнение о том, что ГЭРБ (с кислотным, или даже некислотным рефлюксом) может вызывать хронический кашель - не общепризнано, но весьма популярно. С основными "за и против" можно ознакомиться в этой краткой ЧаВошке:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3740808/
2) Да, Кохрейновский обзор, категорично опровергающий возможность лечения хронического кашля ингибиторами протонной помпы в целом, особенно у детей, и особенно курсами менее 2 месяцев - это сильный аргумент скептиков
https://www.cochrane.org/CD004823/AIRWAYS_gastro-oesophageal-reflux-treatment-for-prolonged-non-specific-cough-in-children-and-adults
3) Да, в итоге некоторые эксперты перестали рекомендовать такой подход. Например, журнал AAFP высказывается скорее против пробной терапии ГЭРБ, но отмечает меньшую изученность и более размытые границы между нозологиями, ведущими к хроническому кашлю у детей, по сравнению со взрослыми (не в этом ли причина отсутствия эффекта ИПП во многих исследованиях?)
https://www.aafp.org/afp/2017/1101/p575.html#sec-5
4) Однако другие эксперты, весьма уважаемые педиатрами всего мира (которые вряд ли не читали Кохрейновский обзор) продолжают рекомендовать это подход. Например, справочник имедисин https://emedicine.medscape.com/article/1048560-overview
5) а также справочник Uptodate, который в статье Approach to chronic cough in children говорит, дословно, следующее:
5а) "Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), по всей видимости, является необычной причиной хронического кашля у клинически здоровых детей. Тем не менее, у детей с неспецифическим кашлем и наличием других симптомов, наводящих на мысль о ГЭРБ (таких как изжога или срыгивание), целесообразно провести эмпирическую терапию ГЭРБ в течение четырех недель с использованием кислотоподавляющих препаратов, таких как ингибиторы протонной помпы (ИПП) [7]."
5б) И вторая цитата, оттуда же:" Оценка ответа на пробную терапию рекомендуется через две-четыре недели – этот срок является "временем ответа" для большинства лекарств [5,46]. Тем не менее, следует быть осторожным в приписывании этиологии кашля тому или иному диагнозу только на основании пробной терапии. Следует помнить о высокой вероятности эффекта плацебо, или естественного саморазрешения кашля. Поэтому когда кашель проходит, следует предпринять попытку прекращения приема лекарств.
