OMI/NOMI

Случай от коллег СМП

М 77 лет, в анамнезе только гипертоническая болезнь.

Жалобы на давящие боли в груди, холодный пот.
На момент прибытия БСМП - сопор, кожные покровы серого цвета, АД не определяется. Частота дыхательных движений нормальная, сатурация не указана.  
Снята ЭКГ (см).  
Досняты правые грудные отведения (картинки ЭКГ нет) - без патологических изменений.

O2, венозный доступ; на 11й минуте работы бригады - клиническая смерть.  
Расширенная сердечно-лёгочная реанимация с применением дефибриллятора и устройства Lucas 2 - без эффекта.

Как вы думаете, какова наиболее вероятная причина жалоб и состояния пациента с учетом картины ЭКГ?
anonymous poll

Тромбоэмболия лёгочной артерии – 44
👍👍👍👍👍👍👍 35%

Острый инфаркт миокарда задне-боковых отделов левого желудочка – 33
👍👍👍👍👍 26%

Окклюзия ствола левой коронарной артерии или передней межжелудочковой артерии с развитием распространённого переднего инфаркта – 28
👍👍👍👍 22%

Острый инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка – 20
👍👍👍 16%

👥 125 people voted so far.

На ЭКГ:

- частый нерегулярный ритм с узкими комплексами без видимых зубцов Р - вероятно, ФП, тахисистолия (около 120-140 в 1 мин)

- электрическая ось вертикальная или несколько отклонена вправо

- слабоотрицательные зубцы Т в III, aVF
- чрезвычайно глубокая депрессия ST в отв V 1-4
- широкие округлые зубцы Т в отв V 5-6 (сегмент ST практически отсутствует, Т как будто начинается сразу от QRS)

1) Глубокие депрессии V1-4 - основная особенность этой ЭКГ, которая сразу бросается в глаза.

В норме у здоровых людей не бывает депрессии ST в отведениях 1-3 - как правило, там обычно даже отмечается небольшая физиологическая элевация на 1-2мм. В крайнем случае, ST может быть на изолинии. Но депрессии в этих отведениях быть не должно (и уж тем более, такой огромной)

Депрессия V 1-3 (4) при отсутствии депрессии в остальных отв (или если депрессия в других отведениях менее выражена, чем в V 1-3) - признак очаговых изменений, а именно - это отражение элеваций в отведениях V 7-9, которых при снятии стандартной ЭКГ мы не видим.

Т.о. депрессии V 1-3 (4) при отсутствии депрессий в V5-6 (и тем более при наличии характерной клиники) следует считать признаком инфаркта миокарда в области задней стенки ЛЖ, пока не доказано что-то другое.

2) Широкие зубцы Т в отведениях V 5-6 - вероятно, "коронарные" Т, свидетельствующие о том, что повреждение происходит не только в области задней стенки, но и в области боковой.

Т.о. наиболее вероятная версия случившегося - острый инфаркт миокарда с окклюзией коронарной артерии (OMI) в области задней и боковой стенок ЛЖ.

К сожалению, отведения V7-9 здесь не были сняты. И хотя по рекомендациям при депрессии V 1-3 это рекомендуется делать, но при отсутствии таковой возможности (дефицит времени и пр) сами депрессии уже могут считаться достаточно очевидным признаком заднего инфаркта.

Правые грудные отведения, которые рекомендуется снимать при нижних и задних инфарктах, были сняты, но не показали каких-либо патологических изменений (ЭКГ не сохранилась)

Дифференциальный диагноз:

1) ТЭЛА.

а) В пользу ТЭЛА:

- боли в груди, слабость, падение АД и проч.
- тахикардия
- вертикальная или чуть "правая" эл. ось (но это могло быть и раньше)
- отр Т III, aVF
- картина блокады (вероятно, неполной) ПНПГ в V 1 (тоже могло быть и раньше)

б) Против ТЭЛА:

- отсутствие одышки
- чрезвычайно глубокая депрессия ST V 1-4. Как правило при ТЭЛА в этих отведениях наблюдается не столько депрессия ST, сколько отрицательные зубцы Т разной степени выраженности.

Жаль, что нет уровня SpO2

.......................

2) Субокклюзия либо окклюзия ствола ЛКА или передней межжелудочковой ветви

а) Проявление критической субокклюзии ствола/ПМЖВ (на грани с окклюзией) - это диффузная субэндокардиальная ишемия (ДСИ), т.е:

- депрессия ST минимум в 6(8) отведениях, причем максимальная депрессия отмечается в отведениях V 4-6 и II
- элевация ST V1 и aVR (причем часто в aVR больше, чем в V1)

б) Проявление полной окклюзии ствола/ПМЖВ это:

- либо признаки ДСИ + элевация I, aVL, aVR, V1-2 (в начале окклюзии)
- либо (если пациент доживает до этого момента) - картина, полностью обратная ДСИ, т.е. элевация ST почти во всех отведениях кроме V1 и aVR (там, наоборот, депрессия, м.б. еще депрессия во II, III, aVF)

Пациенты с полной окклюзией ствола/ПМЖВ при отсутствии развитого коллатерального кровообращения (особенно молодые) обычно живут несколько минут и погибают до прибытия СМП или при транспортировке в госпиталь.

.....................

Т.о. увидев глубокие депрессии в грудных отведениях, мы действительно могли бы подумать о ДСИ, т.е. о повреждении в области передней стенки вследствие субокклюзии ствола/ПМЖА. Но здесь очень важную роль играет количество отведений, в которых видна депрессия и локализация это депрессии

- при ДСИ депрессия должна наблюдаться в 6-8 отведениях, а на представленной ЭКГ - только в 4х. Т.о. назвать это диффузной ишемией не получится. Это некий локальный процесс.

- при ДСИ депрессия максимально выражена в отведениях V4-6 и II, а на представленнй ЭКГ - в V1-4 - и это отличие ДСИ от заднего инфаркта. Я еще раз выложу тут ниже картинку из блога доктора Смита в переводе Андрея Цепова, которая наглядно показывает, при каких депрессиях какую из этих 2х патологий подозревать

Т.о. мы бы не стали окончательно исключать из дифф. диагноза ТЭЛА, а вот ствол/ПМЖА исключили бы. Как и поражение нижней стенки (задне-диафрагмальных отделов), т.к. отсутствует элевация III, aVF

В сухом остатке:

- OMI задней стенки ЛЖ (на первом месте)
- ТЭЛА (на втором месте)

P.S.: кстати, задний ИМ - это ИМ с окклюзией коронарной артерии (OMI), т.е. требующий тромболизиса и/или экстренной ЧКВ.
Однако формально это - ИМбпСТ, т.к. на стандартной ЭКГ элеваций, соответствующих критериям STEMI, нет.
А вот если снять задние отв. (V 7-9) - он мигом превращается в STEMI. Вот почему так важно стараться всё-таки их регистрировать. С помощью этих отведений вы сможете "подогнать" задний ИМ под критерии STEMI и применять соответствующую тактику.

Внезапный бонус!
Мне прислали ещё один кусок этой ЭКГ, где сняты правые грудные отведения. Вернее, V 1-2 тут как обычно стоят, а V3-6 переставлены на правую сторону груди.

Это очень полезное дополнение, потому что:

а) мы получили доказательство, что в правых грудных отв. нет элевации, т.е. правый желудочек тут "не задет"

б) в V1-2 "пойманы" узкие (без блокады) комплексы в V 1-2, по которым видно, что вниз ушел именно сегмент ST, а вот зубец Т при этом - положительный. Это - доказательство заднего инфаркта.
При ТЭЛА мы бы увидели в узких комплексах небольшую депрессию ST и явно отрицательный Т.

Так что блокада правой ножки нам сперва спутала  карты (вторичные изменения реполяризации наложились на инфарктные), но узкие комплексы расставили всё по местам

С чатика, без анамнеза, 1940 года рождения.
Красивый пароксизм ЖТ

Руководство по измерению QT при проведении ЭКГ мониторинга в рамках внедрения новых лекарственных препаратов и краткосрочных схем лечения  
лекарственно-устойчивого туберкулёза

С чатиков, девочка 14 лет, удлинение QT

С чатиков, девочка 14 лет, удлинение QT