Уязвимый период желудочков - такой период потенциала действия, при попадании в который даже слабый раздражитель способен вызвать жизнеугрожающие нарушения желудочкового ритма. На ЭКГ совпадает с восходящим коленом зубца Т или его вершиной

ЭКГ пациента, которого обнаружили дома, но видели его в последний раз 2 дня назад, похоже лежал полу 2 суток, температура тела 35

Ура! Большинство подписчиков ответили правильно - на ЭКГ признаки волны Осборна!

​​Зубец или волна Осборна (Osborn wave), который также называют зубцом J, «гипотермическим зубцом» представляет собой хорошо выраженный поздний положительный зубец, следующий за комплексом QRS, либо зазубренность на нисходящем колене зубца R, маленький добавочный зубец r (r’). Начальная часть сегмента ST расположена высоко (имеется подъем точки J ), что отражает нарушения ранней реполяризации желудочков в виде «купола», «горба верблюда», «крючка для шляпы» и т.д.
Характерно, что зубец Осборна наблюдается при гипотермии (обычно Т<30С), но не является патогномоничными. J волны могут наблюдаться и в ряде других условий:
•  Нормальный вариант
•  Гиперкальциемия
•  Применение лекарственных препаратов
•  Неврологические нарушения, такие как внутричерепная гипертензия, тяжелая черепно-мозговая травма и субарахноидальное кровоизлияние
•  Le syndrome d'Haïssaguerre (идиопатическая ЖТ)
По сравнению с другими аномалиями ЭКГ, вызванными гипотермией, (например, синусовая брадикардия; наджелудочковые аритмии, удлинение QT и АВ-блокада) волна Осборна считается наиболее специфичной.
Широкая дифференциальная диагностика волн Осборна, включает гипотермию; доброкачественную раннюю реполяризацию; гиперкальциемию и синдром Бругады.

​​Также было выдвинуто несколько свидетельств того, что аритмии, связанные с паттерном ранней реполяризации в нижних отведениях или средних и боковых прекордиальных отведениях, синдромом Бругады, а также аритмии, связанные с гипотермией и острой фазой подъема сегмента ST при инфаркте миокарда (STEMI), механистически связаны с аномалиями в проявлении транзиторного выходного тока (Ito) - опосредующего J-волны. Хотя синдром Бругада и синдром ранней реполяризации различаются по величине и локализации проявления J-волны, их можно рассматривать как непрерывный спектр фенотипической экспрессии. В связи с этим, в одной из работ авторы предлагают разделить СРРЖ на три подтипа: Тип 1, проявляющий преимущественно в латеральных прекордиальных отведениях, распространен среди здоровых спортсменов мужского пола и редко встречается у выживших после ФЖ; Тип 2, демонстрирующий паттерн преимущественно в нижних или нижне-боковых отведениях, ассоциируется с более высоким уровнем риска; в то время как Тип 3, демонстрирующий паттерн СРРЖ в нижних, латеральных и правых прекордиальных отведениях, ассоциируется с самым высоким уровнем риска развития злокачественных аритмий и часто ассоциируется с ФЖ-штормами.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2843811
На схеме изображена  рабочая гипотеза о том, что сдвиг реполяризующего тока из-за уменьшения токов натриевых или кальциевых каналов или увеличения токов Ito (транзиторный выходящий ток), IK-ATP (АТФ-чувствительный калиевый канал или IK-ACh (ацетилхолинчувствительный калиевый канал) или других выходящих токов может привести к возникновению выраженных J-волн, связанных с синдромом Бругада, синдромом ранней реполяризации и некоторыми формами идиопатической ЖТ. Конкретный фенотип зависит от того, какая часть сердца в основном поражена и какие ионные каналы задействованы.

Классификация трепетания предсердий

Тредмил тест часть 1
(Чомахидзе П.Ш.)

Тредмил тест часть 2
(Чомахидзе П.Ш.)

Ж 45 лет. Жалобы на плохую переносимость физ. нагрузок в течение последнего месяца: одышка, стеснение в груди, головокружение, возникающие при быстрой ходьбе, подъёме по лестнице до 2-3 этажа, работе по дому. Жалобы быстро проходят в покое.

Проведено суточное мониторирование ЭКГ с лестничными пробами. Максимальная высота, на которую пациентка могла подняться без остановки - 40 ступеней (примерно до 3го этажа), далее вынуждена была прекращать подъём из-за перечисленных выше жалоб.

Нормостеник, лишнего веса нет, АД в норме. Среднесуточная ЧСС по монитору около 90 в 1 мин. ЭХО-КГ покоя - норма.

Представлены ЭКГ в покое и при нагрузке

Как охарактеризовать изменения сегмента ST при нагрузке?
anonymous poll

Диффузная субэндокардиальная ишемия – 65
👍👍👍👍👍👍👍 37%

Локальная ишемия в области нижней и боковой стенок ЛЖ – 58
👍👍👍👍👍👍 33%

Неспецифические (тахикардтические) изменения – 52
👍👍👍👍👍👍 30%

👥 175 people voted so far.

На ЭКГ при нагрузке на фоне синусовой тахикардии 140-150 в 1 мин отмечается депрессия ST до 1 мм во всех отведениях кроме aVR, V1, aVL.

Депрессия в 6 и более отведениях (у нас здесь таких 9) считается диффузной, то есть при ней не нужно указывать, какие именно стенки ЛЖ вовлечены.

Такая распространённая депрессия ST (особенно когда макс глубина ST наблюдается во II и V 4-5) в сочетании с элевацией ST в V1 и aVR указывает на наличие диффузной субэндокардиальной ишемии

Наиболее частыми причинами диффузной субэндокардиальной ишемии являются:

1) Субкклюзия ствола ЛКА или передней межжелудочковой артерии. Эта причина составляет "всего" около 10% от всех случаев диффузной субэндок ишемии, но является самым неблагоприятным и опасным вариантом.

При отсутствии своевременной помощи это состояние ведет к развитию полной окклюзии, т.е. обширного инфаркта с подъёмом ST почти во всех отведениях и гибели пациента.

Поэтому когда мы видим такую картину, мы должны думать о возможной субокклюзии ЛКА пока не доказана иная причина. То есть надо как можно скорее отправлять пациента на КАГ, особенно если такие изменения возникают при минимальных нагрузках с небольшим увеличениим ЧСС.

2) Многососудистое поражение - субокклюзия одновременно ветвей ПКА (или самой ПКА) и ветвей ЛКА.

Т.е. основные магистрали могут быть интактны, но вся "периферия" поражена.

Такая ситуация тоже требует проведения КАГ, и если предположение о многососудистом поражении подтвердится, пациенту скорее всего предстоит АКШ

3) Несоответствие потребности миокарда в кислороде и его доставки при относительно здоровых (или совсем здоровых) коронарных сосудах

Например:
- выраженная анемия
- выраженная тахикардия
- шок любой этиологии с критическим падением АД

Вот и вопрос: отправлять ли нашу пациентку на КАГ в срочном порядке? Ведь если это субокклюзия ЛКА, она в любой момент может превратиться в обширнейший инфаркт.

Наверное, мы с кардиологом так и сделали бы, если бы не один нюанс.

Когда я делала пациентке ЭХО (еще до расшифровки монитора) я заметила, что она очень бледная. Стала расспрашивать, нет ли анемии. Оказалось, действительно, уже много лет у нее хроническая анемия, причина которой до сих пор не установлена.

Последний раз сдавала анализы осенью 2019г - гемоглобин был 85 г/л.

Через день после нашей беседы она снова сдала анализ
- Hb 73 г/л
- эритр 3,8
- ферритин < 5
- тромбоциты 393
- лейкоциты 6,7
- соэ 13

Учитывая, что это молодая женщина, не курящая, без наследственной патологии по ССС и установленных нарушений холестеринового обмена, мы решили что, конечно же, наиболее вероятной причиной таких изменений ЭКГ при нагрузке в данном случае является не поражение коронарных артерий, а несоответствие потребности/доставки кислорода к миокарду из-за выраженной анемии.

Пациентка направлена к гематологу.

#Нарушение_электролитного_баланса