но "умри но корми" - не наш метод.

Еще раз о скринингах на туберкулез (пробе Манту, диаскинтесте и др) 

Давно обещал пациентке написать этот пост, очень просила; сегодня несколько пациентов из записавшихся на прием не смогли прийти, пока сидел без дела - решил-таки написать. Ребенка моей пациентки в этом году направили к фтизиатру с папулой 10 мм после очередной пробы Манту. В прошлом году папула от Манту была такой же, 10 мм. Фтизиатр провела диаскинтест и дополнительные анализы - все в норме, но поставила на учет, дала медотвод от прививок на полгода, и велела повторить Манту через 4 месяца. 

Мама пришла от фтизиатра домой, села за компьютер, нагуглила/прочитала регламентирующие документы и поняла, что оба доктора (и педиатр и фтизиатр) поступили необоснованно перестраховочно, что документы такую тактику не рекомендуют. Ответ на вопрос, почему пациенты могут прочесть санпины и клинреки, а врачи нет - остаётся открытым. А вопрос, почему в России врачи так склонны перестраховываться и гонять пациентов по множеству анализов-консультаций-перепроверок - имеет простой ответ: потому что врачей сильно прессуют опричники-бастрыкинцы, и дальше будет только хуже. 

Работа над ошибками: 

1) папула 10 мм сама по себе не является поводом для направления к фтизиатру, только папула больше или равная 12 мм. Если бы в прошлом году папула была 4 мм, то 10 мм в этом - это нарастание за год на 6 мм, его нужно направлять, да. Но этого нет, в том году она тоже была 10 мм. 

Читаем клинические рекомендации, там все четко: 

По результатам иммунодиагностики для дальнейшего обследования в целях исключения туберкулеза и диагностики латентной туберкулезной инфекции в течение 6 дней с момента постановки пробы Манту на консультацию фтизиатра направляют детей: 

- с впервые выявленной положительной реакцией на туберкулин (папула 5 мм и более), не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза;

- с длительно сохраняющейся (4 года) реакцией на туберкулин (с инфильтратом 12 мм и более); 
- с нарастанием чувствительности к туберкулину у туберкулиноположительных детей — увеличение инфильтрата на 6 мм и более;

- с увеличением реакции на туберкулин менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более;

- с гиперергической реакцией на туберкулин — инфильтрат 17 мм и более, везикулонекротические реакции и/или лимфангит; (самый опасный вариант, железобетонное показание к осмотру фтизиатром; - примечание моё)

- с сомнительными и положительными реакциями на АТР (диаскинтест; - примечание моё).

http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_4.pdf

2) Ладно, фитизиатр получила ребенка с недостаточно подозрительной пробой, и не развернула с порога. Ладно, решила перестраховаться, провести рентгенограмму легких и диаскинтест. Ок, провела, все в норме. Ну хоть теперь-то успокой маму и отпусти с миром? Нет, еще визит, через 4 месяца. Зачем, какой документ это регламентирует? Давайте тогда каждый месяц к фтизиатрам ходить, так что ли? 

3) Фтизиатр не имеет права давать медотводы от прививок, кроме БЦЖ (только рекомендовать), и уж точно не по такой причине. 

Вообще, в России в последние годы с кожными скринингами сложилась весьма парадоксальная ситуация. Следите за руками: если ребенку была проведена проба Манту или диаскинтест, то родители ОБЯЗАНЫ посетить фтизиатра не позднее чем за месяц. Цитата: "5.7. Дети, направленные на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родители или законные представители которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются в детские организации." https://www.rospotrebnadzor.ru/documents/details.php?ELEMENT_ID=3566  Но при этом, родители имеют право полностью отказаться от кожных проб, и им за это ровным счетом ничего не будет, цитата: "Действующим законодательством не предусмотрено никаких последствий отказа от пробы Манту или от проведения флюорографического обследования,  также не предусмотрены дополнительные осмотры специалистами не привитых детей, сдача дополнительных анализов и прохождение дополнительных процедур" https://www.miloserdi

e.ru/news/prokuratura-ne-puskat-detej-v-sadik-v-shkolu-bez-proby-mantu-nezakonno/ 

Круто, да? Это положение дел плохо с обеих сторон: 

а) и потому, что дети из неблагополучных семей (да и из благополучных, но с факторами риска), которые могут принести туберкулез в садик/школу - могут бесконечно долго отказываться от скринингов, с покерфейсом динамить врачей и администрацию учебных заведений, совершенно безнаказанно

б) и потому, что обычные законопослушные семьи довольно регулярно попадают на этот "перестраховочный конвейер", вынуждены откладывать вакцинацию, нервничать, отпрашиваться с работы и ходить в неприятное для них место (тубдиспансер), при этом видя, что по закону это было не обязательно, но раз попался - терпи. Все это катализирует недоверие врачам и желание спрятать ребенка от всех скринингов и профлактических процедур, по совершенно понятным причинам. 

Это надо менять. Но что делать родителям прямо сейчас, пока этот конвейер действует? У меня нет ответа. Наверное, до первого попадания на конвейер, следует быть законопослушным и выполнять обычные рекоментации. Но если вы разок попались и видите, что у вашего ребенка всегда "плохая Манту", то наверное меньшим злом будет сразу выбирать альтернативные варианты: с 5 лет диаскинтест, а до тех пор тесты IGRAs (Interferon-Gamma Release Assays, то есть квинтифероновый или T-Spot тест, которые довольно недешевы для ежегодного скрининга, но зато гораздо надеждее Манту и диаскинтеста https://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/testing/igra.htm) или рентгенограмму легких раз в 2 года, как обещала наша омбудсвумен: https://tass.ru/obschestvo/4125510 

В любом случае, не будет лишним изучить ссылки из этого поста, знать правила интерпретации кожных тестов, изложенные в действующих руководящих документах, и не стесняться задавать вопросы врачу, если он явно перестраховывается, нарушая эти правила. 

§§§§§

Итак, самые важные цитаты: 

I) Приказ Минздрава России от 21.03.2003 N 109 (ред. от 05.06.2017) "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации"; раздел 5.1. Организация массовой туберкулинодиагностики

С целью установления первичного инфицирования при массовой туберкулинодиагностике необходимо направлять к фтизиатру следующих детей:

- с подозрением на "вираж" туберкулиновых проб;

- с усиливающейся чувствительностью к туберкулину;

- с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

Дети, направляемые к фтизиатру, должны иметь при себе сведения:

- о вакцинации (ревакцинации БЦЖ);

- о результатах туберкулиновых проб по годам;

- о контакте с больным туберкулезом;

- о флюорографическом обследовании окружения ребенка;

- о перенесенных хронических и аллергических заболеваниях;

- о предыдущих обследованиях у фтизиатра;

- данные клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови и мочи);

- заключение соответствующих специалистов при наличии сопутствующей патологии

http://www.interlabservice.ru/upload/medialibrary/faf/ПРИКАЗ%20N%20109%20от%2021%20марта%202003%20г.%20О%20совершенствовании%20противотуберкулезных%20мероприятий%20в%20Российской%20Федерации.pdf 

II) ОБ УТВЕРЖДЕНИИ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ПРАВИЛ СП 3.1.2.3114-13 от 22 октября 2013 г. N 60 "ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА"

5.1. В целях раннего выявления туберкулеза у детей туберкулинодиагностика проводится вакцинированным против туберкулеза детям с 12-месячного возраста и до достижения возраста 18 лет. Внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином - проба Манту- ставят 1 раз в год независимо от результата предыдущих проб.

5.2. Проба Манту проводится 2 раза в год:

- детям, не вакцинированным против туберкулеза по медицинским противопоказаниям, а также не привитым против туберкулеза по причине отказа родителей от иммунизации ребенка, до получения ребенком прививки против туберкулеза;

- детям, больным хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сахарным диабетом;

- детям, получающим кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;

- ВИЧ-инфицированным детям.

5.6. В течение 6 дней с момента постановки пробы Манту на

правляются на консультацию в противотуберкулезный диспансер по месту жительства следующие категории детей:

- с впервые выявленной положительной реакцией (папула 5 мм и более), не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза;

- с длительно сохраняющейся (4 года) реакцией (с инфильтратом 12 мм и более);

- с нарастанием чувствительности к туберкулину у туберкулиноположительных детей - увеличение инфильтрата на 6 мм и более;

- увеличение менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более;

- с гиперреакцией на туберкулин - инфильтрат 17 мм и более;

- при везикулонекротической реакции и лимфангите.

5.7. Дети, направленные на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родители или законные представители которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются в детские организации.

Дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась, допускаются в детскую организацию при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания.

https://www.rospotrebnadzor.ru/documents/details.php?ELEMENT_ID=3566

III) Выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях. Клинические рекомендации. 

Лучше прочесть целиком:

http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_4.pdf


PS Смотрите также мой старый пост о скрининах на туберкулез

https://vk.com/wall-141911698_699
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1623893521001813

В России по-прежнему нечем прививать от полиомиелита, или Обещанного три года ждут

Ситуация настолько острая, что родители (!) начали обращаться к власти с инициативами и требованиями. Из районов приезжают двухлетние дети, которые получили все остальные положенные прививки, но так и не дождались ни одной вакцины против полиомиелита.

https://ivteleradio.ru/news/2019/06/10/problemu_deficita_vakciny_ot_poliomielita_v_ivanovskoy_oblasti_dolzhny_reshit_k_oseni_

Всё это на фоне тревожных предупреждений ВОЗ
https://vk.com/wall-141911698_1609
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=2084493371608490&id=100001435419817

Ранее писал о проблеме тут
https://vk.com/wall-141911698_1925
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=2231585333565959&id=100001435419817

https://vk.com/wall-141911698_751
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=1635219739869191&id=100001435419817

https://vk.com/wall-141911698_449
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=1533400683384431&id=100001435419817

О двойных стандартах пациентов к лекарствам

Осматриваю ребенка трех лет с упорным, рецидивирующим несколько месяцев, кандидозным перианальным дерматитом (кому интересно https://medspecial.ru/for_doctors/149/15572/), назначаю дифлюкан на 2 недели (кому интересно https://www.drugs.com/dosage/fluconazole.html#Usual_Pediatric_Dose_for_Oral_Thrush). Мать сильно переживает за побочные эффекты флюконазола, переспрашивает точно ли без этого не обойтись: "Я всегда очень боюсь антибиотиков, почти их не использую, а моя сестра, которая имеет медобразование и работает медпредставителем, сказала мне что противогрибковые это еще хуже и токсичнее, чем антибиотики". Пока ничего необычного, нормальные опасения; рассказываю что любое лечение приносит вред, что оно оправданно когда ожидаемый вред от лечения не превышает вред от болезни, и тд.

Но сразу после этого та же самая мама говорит, что та же самая сестра-медпред посоветовала ей натуральный, безопасный и эффективный препарат с айхерба, который является прЕбиотиком, стимулирует рост нормальной флоры, которая вытеснит кандиду из кишечника - одобряю ли я его? Я говорю нет, я не знаком с этим препаратом, он не является лекарством вовсе, и в целом в этой ситуации мне не нужны дополнительные пребиотики.

Через несколько минут мама показывает мне еще один препарат на смартфоне, который является прОбиотиком, и буквально выпрашивает у меня его назначение. Я снова повторяю, что в этом нет необходимости и отказываю, но она настаиват: "Это же просто полезные бактерии, почему бы их не пропить, от них столько пользы! Неужели к ним нет совсем никаких показаний?!" Я отвечаю, что есть консенсус Всемирной организации гастроэнтерологов о пробиотиках и пребиотиках, в нем самым подробнейшим образом разбираются все имеющиеся на данный момент доказательства эффективности этих препаратов, что он переведен на русский язык и мама может с ним ознакомиться в любое время http://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/probiotics-and-prebiotics-russian-2017.pdf Также я замечаю ей, что она крайне настороженна к настоящим лекарствам и их побочным эффектам, но совершенно не учитывает, что побочные эффекты могут быть и у биодобавок - на которых она сейчас настаивает; это разделение на "химические" и "натуральные" лекарства - очень искусственное и в корне неверное, оно выгодно только маркетологам БАДов.

Ок, перешли на другие темы, но очень быстро мама снова спросила о другом препарате с айхерба и тоже почти уговаривала меня его назначить. Когда я указал что она повторяется, что мы это только что обсудили, что эти препараты не имеют доказательств эффективности, и возможно не безопасны - она парировала так: "Список побочных эффектов флюконазола занимает четверть инструкции, а в этом препарате их совсем не указано".

Серьёзно? Это правда нужно объяснять, тот факт что длина перечня побочных эффектов напрямую коррелирует с изученностью препарата? Дорогие мои, чем же айхерб заслужил ТАКОЕ доверие с вашей стороны? Не доверяете лекарствам и медицине Ок, имеете право, но будьте же вы последовательны, не доверяйте альтернативной медицине ЕЩЕ БОЛЬШЕ!

...Я уже писал о синдроме Стивенса-Джонсона, который развился на "натуральный травяной препарат от глистов" и чуть не убил ребенка, напоминаю:
https://vk.com/wall-141911698_960
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=1721434434581054&id=100001435419817

Приведу еще две цитаты из двух классных книг:

12 ноября 2004 года, пятница
Анализ крови пациентки показал, что ее кровь сворачивается слишком уж шустро без какой-либо явной на то причины. Немного подумав, Хьюго в конечном счете во всем разобрался. Чтобы побороть беспочвенную тревогу, женщина принимала биодобавки, которые покупала в местном магазине здорового питания. Хьюго объяснил ей (и если уж быть честным, то заодно и мне), что входящие в них вещества препятствуют нормальной биотрансформации варфарина и если она перестанет их принимать, то свертываемость крови, скорее всего, нормализуется. Она была крайне изумлена.«Я думала, тут просто травы – как они могут быть вредными?»
От слов «просто травы» темп

ература в комнате, казалось, упала на пару градусов, и Хьюго с трудом сдержался, чтобы не вздохнуть, обреченно закатив глаза. Очевидно, он уже не в первый раз сталкивается с подобным.
«Знаете, абрикосовые косточки содержат цианид, – сухо ответил он. – Смертность от бледной поганки составляет пятьдесят процентов. Натуральное – не значит безопасное. У меня в саду есть растение, под которым если просто посидишь десять минут, то непременно умрешь». Дело сделано: пузырек с капсулами летит в мусорное ведро.Позже за колоноскопией я поинтересовался у него, что это за растение такое. "Кувшинка"

Адам Кей "Будет больно" https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=2038941499497011&id=100001435419817

Вторая цитата, из книги "Ни кошелька, ни жизни" - на скриншотах под постом
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=2116642175060276&id=100001435419817