Вы - детский врач, и у вас на приеме мальчик дошкольного возраста, мать которого жалуется на "неуклюжесть" ребенка, его утомляемость и трудности при ходьбе по лестнице. Мать просит его лечь и встать - он делает это в очень странной манере (см картинки), сперва избыточно опираясь на пол, потом и вовсе на собственные ноги. Если вы не знаете зачем в этой ситуации сдавать креатинфосфокиназу - вам определенно стоит прочесть этот мой прошлогодний пост:

https://vk.com/wall-141911698_2973
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/3402532083137939
https://t.me/DrButriy/4131

И этот тоже можно https://t.me/DrButriy/4598

🟣 НЕ ПОСЛЕ ПРИВИВКИ

Я регулярно рассказываю вам о том, какие реакции на вакцины могут быть, а какие нет. В этом контексте мы часто говорим о совпадениях и о том, что не все, что происходит после прививки, является ее следствием.

Сегодня хочу поделиться с вами историей из практики участкового педиатра Полины Пономаренко.

* * *

"В июле 20** поступает на участок новорожденный мальчик. Поведение матери настораживает. Видно, что что-то не так, но не вполне понятно что именно. Она не умеет обращаться с ребенком, на приеме очень груба с ним и нервозна. Состояние мамы расценено, как послеродовая депрессия, даны рекомендации куда обратиться за помощью.

Малыш родился маловесным, поэтому в роддоме, естественно, не привит (прим.: это не всегда противопоказание), но на момент обращения их состояние было нормальное, противопоказаний для вакцинации не выявили и через пару недель мы вакцинируем их от туберкулёза.

Дальше они пропадают из поля зрения, на плановые приемы не приходят, по телефону общаются неохотно.

В ноябре семья встаёт на учёт у соц.службы из-за ненадлежащего ухода за ребёнком, так как мальчик госпитализирован в тяжелом состоянии в реанимацию с диагнозом двусторонняя пневмония. Факт заболевания родственники отрицают, мол это в больнице его испортили, до этого все нормально было.

После этого родственники совсем прекращают выходить на связь, ведь мы пытались госпитализировать ребенка, когда они считали, что это не требуется.

Объявляются они снова в январе у физиотерапевта с жалобами на отставание в развитии. Физиотерапевт намеряет температуру 37,5 и передает ребенка мне. Так как наконец-то удалось их выловить, они всё-таки показались нескольким специалистам, сдали анализы, в общем прошли все недостающие плановые осмотры. В конце концов я записываю их на вакцинацию первым Пентаксимом на 20 января.

Ночью 19 января мальчик умер.

На вскрытии — следов насильственной смерти нет. Диагноз: синдром внезапной детской смерти.

Этот ребёнок умер 19.01 не от прививки. Но и 20.01 он умер бы не от прививки. Но после прививки...

Между этими двумя датами всего 24 часа и  огромная пропасть от «к сожалению, так произошло и никто в этом не виноват», до «виновны все, от производителя вакцины до врача и медсестры, которые допустили это».

Даже предположить страшно, что бы сейчас со мной было, если бы произошло по-другому. А ведь с кем-то произошло по-другому".

* * *

Когда вы услышите историю, что кто-то "умер после прививки", вспоминайте этот случай.

Любая смерть (как и любое серьезное неблагоприятное событие) после прививки должна быть расследована и установлена настоящая причина.

Никто без этого расследования не должен утверждать, что есть связь между прививкой и событием. Это непрофессионально. Осложнение на прививку — это диагноз-исключение.
.
.

20 вопросов про дефицит железа
Которые вы обычно спрашиваете у меня

Зачем мне вообще это железо?  
Железо - один из самых распространённых микроэлементов в нашем организме. Это ключевой компонент сложного белка гемоглобина, который разносит по организму кислород. Если в организме не хватает железа - падает уровень гемоглобина и развивается железодефицитная анемия.  Низкий гемоглобин = плохое самочувствие - слабость, усталость, повышенная утомляемость, тахикардия, обмороки, ухудшение памяти и внимания, и всё такое. Кроме того, железо входит в состав других белков и ферментов в организме -  миоглобин, цитохромы, каталаза, и когда идёт нехватка железа то замедляются многие процессы в организме.

Почему сейчас постоянно всем не хватает железа?
На самом деле проблема появилась не сегодня -  в давние времена множество женщин страдало от дефицита железа. Ранние браки, многочисленные роды, бедная железом однообразная пища, паразиты (гельминты, вши и клопы) - вот неполный список бед сваливавшихся на головы наших прабабушек. Мужчины тоже могли страдать от дефицита железа, причины чаще всего - изнуряющий физический труд, бедная железом пища, паразиты. Хронические инфекции, которыми страдала большая часть населения, тоже часто приводили к анемии (туберкулёз, сифилис). Сейчас у нас улучшилось питание, гигиена, мы научились брать под контроль многие инфекционные заболевания, труд нам облегчили машины - и в самая частая причина анемии и дефицита железа в данный момент это менструальные кровопотери и деторождение.
На железе конечно же свет не сошёлся клином, чрезвычайно важен для человека и кальций (при нехватке кальция и витамина Д возникает рахит), йод (при нехватке йода развивается кретинизм и зоб), фтор (при нехватке фтора развивается кариес). По всем упомянутым веществам в развитых странах есть профилактическая программапрофилактическая программа - либо ими обогащаются пищевые продукты, либо их назначают в качестве витаминной добавки. В нашей стране до сих пор нет программы для профилактики дефицита железа, фтора, йода. К моему стыду, многие педиатры не поощряют родителей давать детям витамин Д.

Как протекает обмен железа в организме?
Организм взрослого человека содержит около 4 грамм железа.
После того как железо попало в кровь из кишечника, оно переносится в костный мозг с помощью специального белка трансферринатрансферрина.  Далее оно используется при синтезе гемоглобинагемоглобина - белка эритроцитов, которые переносят кислород по организму; миоглобинамиоглобина (белок мышц); ферритинаферритина (белок, запасающий железо на будущее), и разных чрезвычайно важных ферментов. Когда эритроциты стареют (обычно они живут 120 дней), специальные клетки макрофаги в печени и селезёнке поглощают и переваривают их. Освободившееся железо вновь связывается с трансферрином и переносится в костный мозг. Таким образом, железо используется повторно.
Но не всё железо остаётся в организме: железо теряется со слущенными клетками кожи, кишечника, через микропотери крови в ЖКТ, у женщин - через менструальные кровопотери и при вынашивании детей. Мужчина теряет около 1 мг в сутки, женщина около 2 мг. Мы знаем что только 10% железа всасывается из пищи, соответственно чтобы обеспечить себе поступление в кровь достаточного количества железа мужчина должен «съедать»  около 10 мг железа в сутки, женщина около 20 мг. Соответственно, если человек теряет в сутки 2 мг железа, а с пищей получает всего 1 мг, и так день за днём, месяц за месяцем, год за годом - у него развивается дефицит железа. Если падает уровень гемоглобина то это называется железодефицитная анемияанемия. Если железа в организме мало, но гемоглобин ещё каким-то чудом держится - это  называется скрытый дефицит железаскрытый дефицит железа, и при этом человека так же могут беспокоить все симптомы анемии.

Какие причины развития дефицита железа?
Всего 4 причины возможно:
⁃ Пища у человека бедна железом (человек ест мало продуктов содержащих железо/много продуктов нарушающих всасывание железа)
⁃ Железо не усваивается через ЖКТ (хронический гастрит, целиакия, оперированный желудок и др.)
⁃ У человека есть хроническая кровопотеря (менструации - 400-500 мг в год, донорство - 250 м

г за раз/1000 мг за год, частая сдача анализов (не сдавайте анализы без необходимости!), грудное вскармливание , ЖКТ-кровотечения атлетов, паразитозы, гемодиализ - 2000 мг в год, скрытые кровопотери)
⁃ Беременность (потеря до 1000-1400 мг железа!)

Какие симптомы дефицита железа?
⁃ Слабость и повышенная утомляемость
⁃ Учащённое сердцебиение
⁃ Повышенная потливость
⁃ Усиленное выпадение волос
⁃ Ломкость и искривление ногтей
⁃ Заеды в углах рта
⁃ Нарушение концентрации внимания
⁃ Замедление мыслительных процессов
⁃ Ослабление иммунной зашиты
⁃ Снижение работоспособности
⁃ Нарушение терморегуляции
⁃ Снижение обучаемости у детей
⁃ Покраснение мочи при употреблении свеклы
⁃ Тяга к несъедобным веществам (мел, глина) и химическим запахам (ацетон, бензин)

Чем так вреден дефицит железа для организма?
Кроме перечисленных неприятных симптомов есть объективные осложнения дефицита железа:
⁃ Повышается нагрузка на сердце, может развиться гипертрофия миокарда.
⁃ Может появиться аритмия (нарушение ритма сердца)
⁃ Повышается частота инфекций
⁃ Дефицит железа при беременности ассоциирован с низким весом детей при рождении, преждевременными родами, перинатальный смертностью; также повышен риск послеродовой депрессии.
⁃  У детей 1 года жизни ассоциирован с замедлением развития нервной системы
⁃ Ассоциирован с частыми ЛОР-инфекциями у детей
⁃ Повышает риск кариеса у детей
⁃ Снижается обучаемость в школе
⁃ Дефицит железа ассоциирован с  синдромом беспокойных ног и аффективно-респираторными приступами
⁃ Может приводить к мальабсорбции (нарушению всасывания микроэлементов и витаминов в кишечнике)
⁃ Ассоциирован с депрессией, и может имитировать депрессию

Как врачи диагностируют дефицит железа?
Для того чтобы проверить человека на скрытый дефицит железа и железодефицитную анемию обычно достаточно 3 анализов: общий анализ крови, ферритин и насыщение трансферрина. Железо сыворотки - негодный показатель, и сам по себе почти никогда не позволяет исключить/подтвердить дефицит железа. Нужно требовать в лаборатории именно насыщение трансферрина, либо комбинацию анализов - железо сыворотки+ЛЖСС (ОЖСС - то же самое). С помощью показателей железо сыворотки и ОЖСС/ЛЖСС опытный врач сам может рассчитать насыщение трансферрина. Анализы на железо нежелательно сдавать во время ОРВИ или какого-то воспалительного заболевания, так как ферритин может быть ложно завышен при воспалении. Мы обычно советуем сдавать эти анализы через 4 недели после ОРВИ. Результаты анализов (общий анализ крови, ферритин, насыщение трансферрина) врач сравнивает с референсными значениями и нормальными показателями для вашей популяции (то есть народности/региона планеты к которому вы относитесь), учитывает ваши жалобы и решает, есть у вас дефицит железа или анемия, или нет. Но часто, даже если дефицита нет, врач может назначить железо для профилактики.
Примерная корма ферритина для женщин около 30-40, для мужчин около 100. Гемоглобин у женщин в среднем выше 120, у мужчин выше 130. Минимальное насыщение трансферрина 20-25%.

Кто вообще в группе риска по дефициту железа?
⁃ Женщины в детородном возрасте (особенно беременные или недавно родившие; особенно женщины с обильными или длительными менструациями; особенно женщины вегетарианцы)
⁃ Люди подвергшиеся операции или получившие травму, сопровождавшуюся кровопотерей
⁃ Люди с заболеваниями ЖКТ (гастрит, целиакия, болезнь Крона и т.д.)
⁃ Люди у которых удалены части кишечника (особенно когда задета 12-перстная кишка) или была резекция желудка
⁃ Люди с нарушением свёртывания крови (гемофилия, болезнь Виллебранда)
⁃ Недоношенные дети и дети из двойни/тройни
⁃ Дети и подростки в период быстрого роста
⁃ Вегетарианцы
⁃ Доноры крови и эритромассы
⁃ Люди с онкологическими заболеваниями
⁃ Люди с хронической почечной недостаточностью

Почему дефицит железа чаще встречается у женщин?
Как я писал выше, у женщин есть дополнительные пути потери железа - менструальные кровопотери и рождение детей. Кроме этого, у женщин чаще бывают аутоиммунные заболевания, такие как аутоиммунный гастрит, гипотиреоз,  при кот

орых может нарушаться всасывание железа в ЖКТ. Также, женщины чаще занимаются вегетарианством. Посудите сами:
⁃ С менструацией женщина теряет около 40 мг железа в месяц, до 500 мг в год
⁃ При беременности женщина отдаёт ребёнку около 1000 мг железа
⁃ При кесаревом сечении обычно теряется около 250 мг железа
⁃ Иногда бывают послеродовые кровотечения разной длительности и интенсивности
Если сложить всё это, становится ясно, как много железа нужно женщине.

Кому рутинно нужно проверяться на дефицит железа даже если нет жалоб?
⁃ Младенцы 6-24 месяцев
⁃ Дети из групп риска (плохо питающиеся, рождённые недоношенными, рождённые с малым весом, дети с ожирением, дети уже имеющие симптомы анемии, пьющие много коровьего/козьего молока и др.)
⁃ Подростки
⁃ Женщины детородного возраста (каждые 5-10 лет)
⁃ Женщины из групп риска - раз в год (с обильными менструальными кровопотерями, не употребляющие продукты содержащие железо, или у кого ранее был выявлен дефицит железа)
⁃ Беременные женщины при первом пренатальном визите (1-й триместр беременности)

Что делать если выявлен дефицит железа?
Если диагностирован дефицит железа, врач:
⁃ Назначит вам препарат железа
⁃ Поможет определить причины почему именно у вас развился дефицит железа
⁃ Составит план как предотвратить дефицит железа в будущем
⁃ Расскажет какие продукты питания богаты железом
⁃ Рассчитает как часто вам нужно будет проверяться на дефицит железа

Какие препараты железа лучше?
Нельзя однозначно сказать что то или иное железо лучше или хуже. У всех препаратов железа есть свои плюсы и минусы. Если вам кто-то говорит что конкретный препарат железа лучше всех остальных - это реклама. Но грубо говоря, золотым стандартом терапии является двухвалентное железо - оно дешёвое и хорошо усваивается.

Как правильно принимать железо?
⁃ «Двухвалентное»  железо лучше всего принимать натощак, запивая кислым соком или витамином С. Нельзя сочетать приём никаких препаратов железа с употреблением молока, чая, кофе, кальция, бобовых, антацидов (алмагель, маалокс). Также лучше всего одновременно с железом не принимать ИПП (омепразол, пантопразол и т.д.).
⁃ Принимать железо нужно долго - обычно не менее 3-6 месяцев т.к. в сутки усваивается только около 10% железа. Соответственно если вы принимаете 200 мг железа в сутки, только 10-20 мг попадёт в кровь. Простая математика: если в вашем организме не хватает 1000 мг железа, то чтобы ликвидировать дефицит потребуется не менее 100 дней лечения. При тяжёлом дефиците лечение может занять и 9 месяцев, и это нормально.  Невозможно ликвидировать анемию или дефицит железа за 2-4 недели.

У меня каждый год возвращается дефицит железа. Когда  вообще это всё закончится?  
Грубо говоря, ситуация стабилизируется только тогда,  когда количество железа которое теряет ваш организм будет равно количеству железа которое вы принимаете внутрь с едой/в таблетках/в инъекциях.

Представьте себе как в школьной задаче бассейн (это будет всё железо в организме), и в нём 2 типа труб. Через одни «вода» (железо) заполняет бассейн, через другие «вода» (железо) покидает «бассейн». Так вот, если месяц за месяцем и год за годом из бассейна выливается больше, чем вливается - бассейн оказывается пустым (развивается дефицит железа и анемия).

Для детей проблема обычно разрешается когда заканчивается период бурного роста+если в будущем будет соблюдаться диета с достаточным содержанием железа.

Для мужчин - когда будет устранена причина дефицита железа (например, анальная трещина, хеликобактерный гастрит). Если причину устранить невозможно (например, мужчина с удалённым участком желудка) - приём железа нужен будет пожизненно.

Для женщин - всё сложнее. Грубо говоря, ситуация может стабилизироваться только после менопаузы.  Ранее - если вы очень хорошо пролечите дефицит железа
+контролируете менструальные кровопотери
+подберёте правильный рацион
+у вас нет дополнительных кровопотерь
+у вас не будет хронического (воспалительного) заболевания
+нет нарушения всасывания железа в кишечнике

Кроме железа нужно ли что-то ещё принимать?
Ушлые торговцы БАДами давно уве

рили всех в том, что вылечить дефицит железа только железом невозможно: обязательно нужно принимать параллельно медь, цинк, витамин Д, селен, В12, В1, В2, В3, В6, фолиевую кислоту и ещё 50 микроэлементов…  Правда такова: чаще всего при дефиците железа нужно только железо. Также, врач может посоветовать принимать вам железо вместе с витамином С - при окислении железо лучше усваивается. Врач назначит вам дополнительные пищевые добавки только если у вас есть доказанный дефицит тех или иных веществ. И только после обследования.

Какие продукты богаты железом?
Красный крест выпустил такую инфографику, на вершине - наиболее богатые железом продукты: бобы, мясо, устрицы, тофу, кунжут, моллюски, печёнка и злаки (во многих странах продают специально злаки или сухие завтраки обогащённые железом).
Абсорбция железа максимальна, когда пища содержит гемовое железо (мясо). Пищевое негемовое железо (растительное) обычно является трехвалентным и должно быть восстановлено до двухвалентного и выделено из связи с компонентами пищи путем воздействия желудочного сока. Абсорбция негемового железа снижается при употреблении некоторых компонентов пищи (фитоволокна и полифенолы, содержащиеся в овощах; танины чая, в т.ч. фосфопротеины; отруби), определенных антибиотиков (например, тетрациклина). Аскорбиновая кислота является единственным компонентом пищи, повышающим абсорбцию негемового железа.

Нужно ли пить железо не имея дефицита?
Врач может посоветовать приём железа если у пациента есть риск развития дефицита железа в ближайшем будущем:
⁃ Недоношенному ребёнку на весь первый год
⁃ Ребёнку в период быстрого роста
⁃ Женщине если беременна или планирует беременность
⁃ Донору крови
⁃ Человеку на строгой вегетарианской диете
⁃ Человеку с погрешностями в питании

Также врач может назначить железо пациенту без дефицита железа при некоторых странных состояниях, которые облегчаются при приёме железа: например аффективно-респираторные приступы у детей или синдром беспокойных ног у взрослых.

Когда надо делать капельницы с железом?
Капельницы с железом делаются в следующих случаях:
⁃ Человек совершенно не переносит никакой препарат железа через рот (беспокоит тошнота, боли в желудке, запор или понос, не исчезающие в течение недели приёма железа)
⁃ У человека не усваивается железо через ЖКТ (нет роста гемоглобина через 4 недели/ферритина через 12 недель приёма железа в корректной дозе)
⁃ У человека есть повышенные кровопотери и пероральный приём железа не успевает их покрыть. Грубо говоря, за месяц человек усваивает 300 мг железа через рот, а теряет 500 мг с (например) калом при язвенном колите. Конечно, пить железо в данном случае бессмысленно - анемия не будет купирована ни спустя 3 месяца, ни спустя 12 месяцев.  
⁃ Как экстренная альтернатива переливанию крови при тяжёлой анемии (гемоглобин менее 70 г/л)
⁃ Пациенты с хронической почечной недостаточностью обычно получают внутривенный препарат железа при проведении диализа
⁃ Беременным женщинам - анемия при беременности ассоциирована с кучей проблем

Почему может не усваиваться железо?
Есть группа состояний, при которых нарушается всасывание железа в ЖКТ
⁃ Хронический гастрит ассоциированный с h.pylori
⁃ Хронический атрофический гастрит
⁃ Целиакия
⁃ Люди перенёсшие бариатрическую хирургию
⁃ Люди имеющие хроническое/онкологическое заболевание (так называемая «анемия хронического заболевания»)
⁃ Люди имеющие генетическое нарушение обмена железа (это очень редкие заболевания)

Действительно ли можно отравиться железом?
Да. Железо токсично если принять большую дозу сразу, также опасна перегрузка железом при длительном его приёме. Поэтому мы всегда советуем:
⁃ Не превышать суточную дозу железа назначенную врачом. При приёме двухвалентного железа это 3 мг/кг/сутки, при приёме трёхвалентного железа это 5 мг/кг/сутки
⁃ Прятать все лекарства, в том числе препараты железа от детей - при случайном употреблении ребёнком большого количества железа (например, в виде жевательных конфет или сладкого сиропа) осложнения могут быть весьма плачевные
⁃ При длительном приёме железа периодически ко

нтролировать ферритин и насыщение трансферрина (обычно в срок 3-6 месяцев) чтобы избежать перегрузки организма железом
⁃ При введении внутривенного железа обязательно осуществлять контроль уровня ферритина
⁃ Перегрузка железом может возникнуть при частом переливании крови. Если ваша анемия требует лечения именно таким методом (например, вы страдаете талассемией) - врач назначит вам сроки когда вы должны проверять уровень ферритина в крови.

Для чего я всё это написал? Для повышения вашей медицинской грамотности. Мне ужасно обидно, что до сих пор миллионы детей, подростков и женщин страдают от симптомов дефицита железа, и не знают об этом. Не знают о том, что они могут чувствовать себя лучше, учиться лучше, спать лучше, есть лучше, жить лучше! Когда в 21-м веке до сих пор симптомы дефицита железа списывают на несуществующие болезни типа ВСД, НЦД, «авитаминоз», или говорят родителям «у вас слабенький ребёнок от природы». Будьте здоровы!

Суточные потребности в железе

Сбор данных о программах бесплатной вакцинации

Мы в "Коллективном иммунитете" задумали сделать динамическую визуализацию или даже веб-приложение о бесплатных вакцинах в России. Далеко не все знают даже о том, что в России можно привиться бесплатно, не говоря уже о нюансах: какие именно вакцины доступны бесплатно, справедливо ли это для всей России или только для отдельных субъектов.

Мы уже знаем немало об этом вопросе, и отдельные лайфхаки и прочую полезную информацию по теме можно узнать в блогах соучредителей — Елены Савиновой (моем) и Антонины Обласовой [1].

Однако у нас есть сведения не обо всех региональных особенностях бесплатной вакцинации — именно поэтому мы просим вас помочь нам со сбором этой информации. Если вы знаете, что в вашем субъекте _бесплатно_ прививают от какой-либо инфекции, пожалуйста, заполните форму по ссылке [2]. Еще лучше будет, если вам известно, какой именно документ или какая программа это регламентирует.

Если вы знаете, что в вашем субъекте действует региональный календарь или программа, но фактически она не исполняется или исполняется частично (вакцин постоянно "нет в наличии", "денег нет, но вы держитесь" и т. п.), то мы всё равно просим вас заполнить форму и рассказать нам об этом факте. Мы намерены бороться с тем, что некоторые региональные правительства не исполняют свои финансовые обязательства перед гражданами.

Пожалуйста, заполняйте анкету отдельно по каждой инфекции, чтобы нам было легче обрабатывать данные. Также вы можете сэкономить свое время и посмотреть, не внес ли кто-либо информацию о вакцинации от какой-либо инфекции в вашем регионе до вас. Файл с результатами открыт и доступен по ссылке [3].

Заполнить форму: https://forms.gle/aRAF6JxWtRG2wKLy8

Ссылки:
1. https://www.instagram.com/ninavaccina/
2. https://forms.gle/aRAF6JxWtRG2wKLy8
3. https://docs.google.com/spreadsheets/d/1To1x6RbFu-p_UMzj-nUhIePPqMfBPtFjIB_uwitfk84/edit

Часто приходится слышать от людей снаружи МКАД, что в Москве мол все прививки есть бесплатно, а вот "у нас ничего нет", это несправедливо. Действительно, московский календарь прививок гораздо шире, чем национальный календарь, это вызывает определенную зависть. Однако и в регионах часто бывают программы дополнительной бесплатной вакцинации детей, только о них или мало знают, или их плохо исполняют. Эту ситуацию пытаются исправить активисты из "АНО Коллективный иммунитет", и вы можете им помочь.