Снова про коронавирусные вакцины. Коротко и в последний (надеюсь) раз.

Наверняка это искажение моего информационного пузыря, но вот прям все вокруг говорят о вакцинах от COVID-19, или "анализируют" их сами, или репостят "анализы" других, или шлют все это мне в личку чтобы я прокомментировал.

Еще раз:

1) я рекомендую прививаться от ковида всем, кому вакцина показана по ее инструкции, и частично тем кому пока не показана, оффлейбл, (кормящим, например) если ваш врач это одобрит. Переболевшим, ИМХО, стоит привиться через 3 месяца после выздоровления (если не сдавали тесты на антитела), либо (если сдавали) после того как антитела снизятся до "сомнительных" или "ниже пороговых" титров.

2) я рекомендую любую российскую вакцину от нового коронавируса, они плюс/минус все с равной вероятностью должны работать, и все с равной вероятностью могут негладко переноситься; долгосрочные побочные эффекты возможны, но наверняка их частота и тяжесть будет на несколько порядков ниже осложнений самой болезни, особенно учитывая ее распространенность.
Разумный анализ трех российских вакцин понятным языком, на мой взгляд, предложен тут: https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=1836945433137120&id=100004650439142

3) антитела у переболевших появляются не сразу, в определенной последовательности, и часто пропадают уже через 3 месяца после выздоровления:
Подробнее об антителах: https://www.facebook.com/igor.sokolov.1048/posts/3693917260685454

4) пожалуйста, не надо присылать мне в личку посты самсебеиммунологов с просьбой прокомментировать их (как на первой картинке), я не могу эту ерунду комментировать всерьез, могу только прислать вам в ответ 2 и 3 картинку под этим постом, и эту мою старую публикацию: https://vk.com/wall10208768_2865

Коллегам (особенно начинающим педиатрам), и "дотошным" родителям

Поступило в продажу очередное обновление справочника Иммунопрофилактика
http://www.spr-journal.ru/sc5/shop/immunoprofilaktika-2020-spravochnik-14-e-izdanie/
Я являюсь преданным читателем этого справочника с 2012 года, он многому меня научил - прежде всего догоняющей вакцинации, и ответам на большинство вопросов родителей, встревоженных темой прививок. Считаю, что эта книга должна быть настольной у каждого амбулаторного педиатра.

Пост о прошлом выпуске этого справочника:
https://vk.com/wall-141911698_1015
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1752081064849724

Качественных печатных материалов по этой теме на русском непростительно мало. Хорошо, что начали появляться толковые интернет-ресуры для самообразования врачей:
https://vk.com/wall-141911698_3011
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/3482420591815754
но книга есть книга, ее мерцающие экраны не заменят никогда.

Дисклеймер: это не реклама, мне не платили за этот пост (как и ни за какой другой), не присылали за него бесплатные книги, и даже не просили о нем "по дружбе".

Ну должна же быть от тотальных самоизоляции, масочного режима и повышенной гигиены - хоть какая-то польза вне контекста пандемии. Не один ведь коронавирус передается воздушно-капельным и контактно-бытовым путем.

1) Европейская вспышка кори, с которой не могли справиться мягким уговариванием родителей на прививки, подавлена жесткими карантинными мерами, как побочный эффект, между-делом-заодно.
https://www.facebook.com/detinf.rus/posts/3573660262688554

2) Впервые за страшноподуматьсколько лет в январе в России не превышен эпидпорог по гриппу
https://ria.ru/20210115/gripp-1593150761.html
https://tass.ru/obschestvo/10466859/amp
Прививки, как мне кажется, сыграли в этом очень второстепенную роль (вряд ли в этом году охват принципиально увеличился, по сравнению с прошлыми годами), решающую роль все же играют именно карантинные/гигиенические меры, ИМХО.

3) Думаю, многие другие инфекции сейчас пойдут на спад, особенно антропонозные. Думается мне, человечество выйдет из этой пандемии с принципиально другим подходом к личной/общественной гигиене.

Пост о функциональной хронической диарее малышей (chronic nonspecific diarrhea of childhood, "toddler's diarrhea")

Есть много тем и навыков, которые я недополучил в alma mater, и был вынужден понимать уже на личных ошибках - общий уровень обучения был низким, подготовка была оторванной от реальной практики, когда закончил институт и начал работать на участке - это полностью соответствовало выбрасыванию ребенка из лодки за борт со словами "жить захочет - научится плавать". Но одним из самых болезненных пробелов в моих знаниях было полное отсутствие подготовки к синдромальным диагнозам, и подходу к функциональным расстройствам, неспецифическим и хроническим отклонениям (то есть таким, когда симптомы есть а поражения органов - нет, не нужно их слишком долго искать, нужно только облегчать симптомы, следить за признаками больших болезней и ждать самопроизвольного выздоровления).

Нас учили четким клиническим диагнозам: астма, аппендицит, перелом, менингит, гемолитико-уремический синдром, реактивный артрит, целиакия - и все всегда к этому сводилось. Если на зачётах и экзаменах выдавали клинические задачи, то решение всегда было четким: только этот диагноз и точка, если у тебя несколько вариантов ответа, значит ты что-то упустил в описании задачи, что-то недообследовал. Но штука в том что в реальной практике ОЧЕНЬ много ситуаций, когда сколько ни сдавай дополнительных анализов, сколько ни обследуй и ни смотри в динамике - диагноз яснее не станет, скорее всего это функциональное расстройство которое пройдет само, но может и ранняя стадия / атипичное течение "большой" болезни. И вот к этому никто из молодых выпускников-педиатров вообще не готов, да и многие опытные педиатры упорно пытаются свести все к простому объяснению, подгоняя факты под понятные им, но устаревшие и косные модели.

К таким "функциональным расстройствам", например, относится субфебрилитет (LGF) - имеет ребенок повышение температуры до 37.7 месяцами, и что хочешь то и делай с ним, можешь обыскаться первопричину - не найдешь; на русском алгоритмов нет, англоязычные гайды в России нелегитимны. Любое функциональное расстройство, любая "случайная находка", любое "клинически незначимое отклонение в анализах" может оказаться первым звоночком большой болезни, а может (на три порядка вероятнее) вообще ничего не значить. И как хочешь, так и балансируй на этом канате. Недообследуешь, пропустишь - будешь виноват перед пациентом, своей совестью, судом. Переобследуешь, свалишься в defensive medicine - популяризаторы медицины обзовут тебя "врачом, действующим не в интересах пациента", и "врачом, не признающим неопределенности" https://t.me/namochimanturu/1786 и будут советовать сменить тебя на нормального :-) Все как у Высоцкого: "Посмотрите, вот он без страховки идет..." (с)

Вот к таким, функциональным расстройствам относится и "диарея малышей", о которой этот пост. Простите за столь длинное вступление.

***

...Для начала давайте определимся, что такое вообще диарея у детей первых месяцев/лет жизни? У них ведь частый кашицеобразный или даже водянистый стул может быть и в норме. Где граница, после которой начинается именно диарея?

Цитата
The general evaluation and diagnostic approach to infants with diarrhea is outlined in Figure 1. Diarrhea in infancy is difficult to define based on stool frequency or consistency, as the normal range for these parameters can vary greatly. A more reliable measure is stool weight or volume, with diarrhea defined as a stool volume of >20 g/kg/d. From a practical standpoint, the presence of diarrhea can be inferred by the deviation from the daily stool pattern and by the level of dehydration and severity of electrolyte abnormalities.
https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(18)30440-2/fulltext

То есть, диарея это не просто частый стул, это стул объемом более 20 гр/кг/день (вычисляется суточным взвешиванием использованных подгузников, минус их сухой вес, и минус примерный диурез), ведущий к обезвоживанию в краткосрочной перспективе, и/или потере веса в долгосрочной перспективе, а также к электролитным нарушениям,

упорным/осложненным опрелостям https://medspecial.ru/for_patients/7/25873/ , болям при дефекации, выпадению кишки https://facebook.com/story.php?story_fbid=1768756019848895&id=100001435419817 и тд; либо сопровождающийся очевидными симптомами болезни (кровь в стуле, тенезмы, интоксикация, лихорадка и тд).

В большинстве случаев острой диареи вопрос "диарея ли это?" не возникает ни у родителей ни у врача, так как ухудшение стула внезапное, очевидное и кратковременное (на пару дней- недель, не более). Если острая диарея затянулась более 2-4 недель и явно нарушает здоровье - это уже хроническая диарея, она же рефрактерная или пролонгированная, тут тоже вопросов мало, есть вполне четкие гайды по диагностике и терапии пролонгированной диареи, например https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4765715/. Но как быть, если у малыша диарея есть, и она уже не укладывается ни в острую (слишком долго тянется), ни в рефрактерную (слишком мало нарушает самочувствие, хоть и длится месяцами), ни в норму (что нормального в кашицеобразном стуле 3-10 раз в день, приводящем к упорным опрелостям?), что врачу делать тогда? Знакомьтесь, вот это и есть toddler's diarrhea.

*

Коротко о ней можно почитать тут
https://www.rileychildrens.org/health-info/toddlers-diarrhea
https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/chronic-diarrhea-children/symptoms-causes
https://www.mottchildren.org/posts/your-child/toddlers-diarrhea

Подробно тут
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4765715/
https://pedsinreview.aappublications.org/content/33/5/207 (фуллтекст через сайхаб)
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-chronic-diarrhea-in-children-greater-than6-months-in-resource-rich-countries (платный доступ, или пираты)

Вот эта функциональная диарея и есть пример того, чему нас совсем не учили в медвузе: это не конкретный диагноз, который ты никак не можешь поставить только потому что не смог вспомнить нужный анализ - это диагноз, который требует от тебя исключить все тяжёлое, успокоить семью и просто ждать когда ребенок поправится сам.

*https://www.rileychildrens.org/health-info/toddlers-diarrhea
https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/chronic-diarrhea-children/symptoms-causes
https://www.mottchildren.org/posts/your-child/toddlers-diarrhea

Подробно тут
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4765715/
https://pedsinreview.aappublications.org/content/33/5/207 (фуллтекст через сайхаб)
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-chronic-diarrhea-in-children-greater-than6-months-in-resource-rich-countries (платный доступ, или пираты)

Вот эта функциональная диарея и есть пример того, чему нас совсем не учили в медвузе: это не конкретный диагноз, который ты никак не можешь поставить только потому что не смог вспомнить нужный анализ - это диагноз, который требует от тебя исключить все тяжёлое, успокоить семью и просто ждать когда ребенок поправится сам.

*
Что же делать родителям, столкнувшимся с диареей малышей? Особенно тревожным перфекционистам! Они-то еще меньше готовы к "неопределенности", к выжидательной тактике - они идут к врачу с непоколебимым запросом на "чтобы нашел причину и вылечил", и на меньшее часто не согласны.

1) найти врача, который знаком с диагнозом "диарея малышей", или хотя бы в принципе допускает наличие в природе расстройств, суть которых неясна медицине, риск серьезного вреда от которых минимален, которые неудобны но не опасны для ребенка, и скорее всего, просто пройдут с возрастом
2) обсудить с ним минимум обследований на старте, и минимальный чекап на будущее - которые достаточны для исключения "больших болезней"
3) обсудить с ним
а) симптоматическое лечение ребенка (как убрать небольшие но неприятные симптомы, раз избавиться от расстройства полностью пока невозможно) и
б) красные флаги (симптомы, появление которых будет намекать что это все же что-то более серьезное, чем временное функциональное расстройство), и в какие сроки, при появлении красных флагов, вам следует вернуться к педиатру.

При диарее малышей красными флагами будет считаться:
- прогрессирующая потеря веса или отсутствие прибавок, ведущие к гипотрофии (см мои посты про FTT и ARFID)
- регулярная кровь в стуле
- боли в животе острые, заставляющие вызывать скорую, или хронические, мешающие сну и/или повседневной деятельности
- любые другие дополнительные симптомы, типа сыпи, рвоты, отеков, лихорадки и тд.

4) Обсудить с ним изменения образа жизни, которые могут ослабить, или хотя бы не усугублять симптомы расстройства (при диарее это небольшие изменения в диете, типа ограничения фруктовых соков, см ссылки выше)

5) Набраться терпения, смириться с неопределенностью жизни, с несовершенством медицины и человеческого тела, не пропадать из поля зрения вашего педиатра слишком надолго, и спокойно жить дальше.

Этот алгоритм универсален, он подходит для любого другого функционального расстройства.

Пост о вакцинах против пневмококка

Вопросов на тему пневмококковых вакцин приходит очень много, как от пациентов так и от коллег, несмотря на наличие большого количества приличной информации в сети, и даже на русском. Давайте коротко отвечу на самые частые из них, и дам основные ссылки на заслуживающие доверия источники - если ответа на ваш вопрос в этом посте нет, ищите его по ссылкам.

Q: Какие вакцины против пневмококка доступны в России?
A: Две конъюгированные: тринадцативалентная Превенар 13 (ПКВ 13, PCV13 ) и десятивалентная Синфлорикс (ПКВ 10, PCV10), разрешены с 2 месяцев, Синфлорикс по инструкции только до 5 лет, Превенар до любого возраста. И две полисахаридные: двадцатитрехвалентные (ППВ, PPSV23) Пневмо 23 и Пневмовакс 23; разрешены после 2 лет жизни.

Q: В чем разница между конъюгированными и полисахаридными вакцинами?
A: Конъюгированные - это молоток, а полисахаридные - это киянка (деревянный молоток). Железный молоток нужен в каждом доме, он надежный и долговечный; деревянный молоток нужен только в некоторых узких целях, типа гнуть кровельное железо (то есть только пациентам из групп риска) и очень недолговечен. Иммунитет от ПКВ длится минимум 5 лет, максимум (по разным данным) до 15. Иммунитет после ППВ длится лишь 2-5 лет. То есть ППВ явно слабее, но имеют важное преимущество - защищают от большего количества серотипов пневмококка, поэтому наиболее уязвимых людей прививают сперва ПКВ, а затем (через 2-12 мес) еще и ППВ. Вероятно, с выходом на рынок двадцати-и-более-валентных конъюгированных вакцин https://www.businesswire.com/news/home/20200318005465/en/ полисахаридные окончательно уйдут в историю, как устаревшие. ЗЫ в России в последние годы почти полностью пропали полисахаридные вакцины, надеюсь это временный перебой и они скоро вернутся.

Q: Вакцину Превенар 13 (или Синфлорикс) не ввели вовремя, как изменится схема введения при догоняющей вакцинации?
A: См картинки под постом, там скриншоты с КлинРеков по пневмовакцинам, и со справочника "Иммунопрофилактика 2020".

Q: Мы начали вакцинацию Превенаром (или Синфлориксом), но он пропал и теперь доступен только Синфлорикс (или Превенар), они взаимозаменяемы?
A: По инструкции и клинрекам - нет (см скриншот под постом). На практике мы иногда заменяем одну ПКВ на другую, если слишком долго ждать ту же марку, но такая замена не очень изучена в плане эффективности, и потому оффлейбл.

Q: Я читал(а) у блогеров, что Превенар 13 нельзя вводить в один день с Менактрой, это так?
A: Да, это строго так, когда мы говорим о детях с анатомической аспленией (хирургически удаленной селезенкой), или функциональной аспленией (когда селезенка плохо выполняет свои функции, например из-за серповидно-клеточной анемии). Американские регуляторы не рекомендуют таким людям вводить в один день Превенар и Менактру, из-за возможного снижения качества иммунного ответа на Превенар; им лучше сперва закончить полный курс вакцинации против пневмококка, и только потом (после 2 лет) вводить Менактру: https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/pneumo/hcp/administering-vaccine.html Австралийские регуляторы не рекомендуют сочетать в один день эти вакцины ни у каких пациентов https://mvec.mcri.edu.au/menactra-and-prevenar-13-co-administration/ Некоторые педиатры в России придерживаются осторожных австралийских рекомендаций и вводят эти вакцины в разные приемы всем детям, я тоже стараюсь делать так. Однако если ребенку уже введены эти вакцины в один прием и он не относится к группе риска - не вижу повода вводить эти вакцины повторно, уже порознь, считаю их за правильно введенные.

Q: Правда ли, что вакцины против пневмококка очень реактогенные и плохо переносятся детьми?
A: По моему скромному опыту, самой негладко переносимой вакциной является коклюшная (цельноклеточная - вне конкуренции, но и бесклеточная тоже), а на втором месте, да, стоят ПКВ. Осложнений (стойкого вреда здоровью) от этих прививок я не видел ни разу, но нежелательные реакции в виде повышения температуры до 38,5 на 2-3 дня, припухлости/боли/покраснения в месте введения 2-4 дня, случаются наверное у каждого 10го пациента.

Это не опасно, требует только обезболивания нурофеном, и проходит само, но родителям следует это знать чтобы не быть застигнутыми врасплох и не напугаться.

О нежелательных явлениях на вакцинацию подробно писал тут
https://vk.com/wall-141911698_2073
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2318094114915080

***
Теперь важные/доверенные ссылки

Российские клинические рекомендации по пневмококковым вакцинам (очень приличные, рус):
http://rdkbchr.ru/wp-content/documents/klin/kr_vacpnev.pdf

Позиция ВОЗ по пневмококковым вакцинам, рус
https://www.who.int/immunization/policy/position_papers/PP_pneumococcal_2019_RU.pdf?ua=1

Ответы экспертов ACIP на частые вопросы по пневмококковым вакцинам, англ
https://www.immunize.org/askexperts/experts_pneumococcal_vaccines.asp

Рекомендации CDC по применению пневмококковых вакцин, англ
https://www.cdc.gov/pneumococcal/vaccination.html
https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/pneumo/hcp/who-when-to-vaccinate.html
https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/pneumo/hcp/index.html
https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/pneumo/index.html

Мой старый пост о пневмококковых вакцинах
https://vk.com/wall10208768_2300
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1081161661941671