Мужчина 50 лет, обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на боли в шее, нижней челюсти и зубах, которая беспокоила его в течение последнего часа. Подобные болевые эпизоды были также и в прошлом, в том числе за день до обращения.

Анамнестически: ИБС, гиперлипидемия, гипертония, AV блокада 2 степени Mobitz II, по поводу которой в 2014 году установлен кардиостимулятор.
Табачная зависимость, сахарный диабет 2 типа.

Снята ЭКГ (скорость 25 мм/с)

На ЭКГ: ритм предсердно-желудочковой стимуляции частотой 60 в 1 мин, с эффективными захватами.

Понятно, что при жалобах, описанных выше, и подобном анамнезе, в первую очередь следует исключать острую окклюзию какой-то из коронарных артерий.

И с одной стороны, ЭКГ - самый быстрый метод, который может помочь это сделать.
Но с другой стороны, кардиограмма, подобная этой, может быть расценена врачом как не несущая полезной (в отношении возможного ОКС) информации, т.к. на ней присутствует деформация комплексов QRST вследствие желудочковой стимуляции.

Безусловно, наличие таких искажений существенно затрудняет диагностику ишемии, однако не следует сразу списывать такие ЭКГ "в утиль", потому что существуют некоторые полезные алгоритмы анализа, которые могут помочь нам выявить первичные (ишемические) нарушения на фоне выраженные вторичных (вследствие деформации QRS) изменений ST

К этим алгоритмам относятся, например, критерии Сгарбосса - как классические, так и модифицированные

Если мы попытаемя оценить эту ЭКГ по классическим критериям Сгарбосса, то увидим, что:

1) нигде нет конкордантной элевации ST (т.е. нет элевации в тех комплексах, где преобладает зубец R)

2) нигде нет конкордантной депрессии ST в комплексах с глубокими QS (S)

3) нигде нет дискордантной элевации ST, превышающей 5 мм.

Таким образом, по классическим критериям Сгарбосса здесь нет признаков острой окклюзии коронарных артерий.

А теперь давайте попробуем применить критерии Сгарбосса в модификации Смита, которые учитывают не только наличие и конкордантность депрессий/элеваций, но и соотношение высоты ST к глубине S в том же комплексе (либо глубины ST к высоте R в том же комплексе).

1) Наличие хотя бы одного отведения с соотношением "величина элевация ST / глубина зубца S" более 25% очень специфично для ИМО (инфаркта миокарда с окклюзией коронарной артерии), а на этой ЭКГ сразу несколько отведений имеют дискордантную элевацию ST с таким отношением к глубине S (II и V4-V6)

Например, измерим это соотношение в отведении II:

- проводим изолинию по уровню сегментов PQ смежных комплексов (синяя линия)
- находим примерную точку перехода зубца S в сегмент ST (помечена зелёным).
- от этой точки откладываем вправо (в сторону ST) примерно 60 мс (при скорости 25мм/с это будет примерно 1,5 мелких клеточки)
- От этой найденной точки опускаем вниз перпендикуляр на изолинию (красная вертикальная черта)
- по красной черте считаем элевацию ST в этом месте (в данном случае получилось около 4,5-5 мм)
- считаем высоту зубца S (12 мм)
- делим 4,5 на 12 и получаем 37 (%)

При значении STe/S более 25% на фоне ПБ ЛНПГ или ритма желуд. кардиостимуляции очень вероятна окклюзия коронарной артерии, отвечающей за данное отведение.

Примерно так же можно высчитать соотношения в отведениях V 4-6. Там тоже результат получается более 25%

2) Наличие хотя бы одного отведения с соотношением "величина депрессии ST / преобладающий R" > 30% почти абсолютно специфичны для ИМО (ИМ с окклюзией КА).

И, хотя это это не было доказано в группе пациентов с QRS, искажёнными из-за ритма кардиостимулятора (а только в группе пациентов с "обычной" блокадой ЛНПГ), тут этот признак тоже имеется и его стоит хотя бы принять во внимание.

В частности, депрессия ST в отведении V2 в данном случае дискордантна относительно высокому зубцу R (как ей и положено быть), но при этом она дискордантна чрезмерно (STd/высота R > 30%).

- проводим изолинию (синяя горизонтальная)
- находим точку стыка S и ST (зелёная)
- от нее вправо отсчитывает 60мс (1,5 клеточки)
- на этом уровне проводим красную вертикальную черту и считаем глубину депрессии. Получаем 2,5 мм
- считаем высоту R (7 мм)
- делим 2,5 на 7, получаем 36 (%)

Значение более 30% указывает на наличие окклюзии КА.

Обратите внимание, что мы тут считали не высоту элевации, а глубину депрессии (т.е. оценивали реципрокные изменения), поэтому само повреждение будет не в области, за которую "отвечает" отведение V2, а на противоположной стенке сердца (V 6-7-8-9).

Это два основных критерия, по которым уже точно можно сказать, что тут очень и очень вероятен ИМ с окклюзией КА с прямыми признаками (элевацией) во II,III, aVF и V 5-6, т.е. задне-нижне-боковой ИМ

Дополнительный признак:
Хотя не определены чёткие критерии "сверхострых зубцов T" отдельно для ритма желудочковой стимуляции, БЛНПГ или нормальных QRS, визуально зубцы T на этой ЭКГ действительно выглядят сверхострыми ("коронарными")

Признак, косвенно опровергающий наличие ИМ с окклюзией КА: элевация сегмента ST везде имеет вогнутую форму, что не характерно для "ишемической" элевации.
Однако установлено, что при наличии модифицированных (истинно положительных) критериев Сгарбосса, выпуклая "ишемическая" элевация на самом деле присутствует только в 50% случаев (т.е при наличии прочих модиф. критериев Сгарбосса, вогнутая элевация не имеет достаточного "веса", чтобы "обнулить" их значимость)

Итак, предварительный диагноз - это нижне-задне-боковой ИМО, пока не будет доказано обратное.

Обычно такой ИМ развивается из-за окклюзии правой коронарной артерии с нарушением кровотока по её ветвям, но может случиться и при окклюзии огибающей артерии, если она является доминирующей.

В ожидании коронарографии (примерно через 45 мин после поступления) пациенту была сделана еще одна ЭКГ.

Как мы видим, некоторые из выявленных нами выше признаков явно визуально усугубились. Например, депрессия в V 1,2 и элевации в области нижней и боковой стенок.

Ангиография показала 100% тромботическую окклюзию доминирующей огибающей артерии.

Первый высокочувствительный тропонин вернулся уже после того, как пациент отправился в катлаб и оказался равен 70 нг/л (при верхней гр нормы 34 нг/л)

ЭКГ после стентирования

Как видите, все соотношения пришли в норму.

Наибольшее соотношение STe/S получается в отведении V3 и составляет 2/14 = 14%.

В V2 больше нет чрезмерно дискордантной депрессии ST; выросли зубцы R V1-2

Однако интересно, что зубцы T выглядят почти такими же острыми, как и раньше. В V3 и V4 они высотой почти 20 мм (как и было при окклюзии). Это говорит о том, что высота зубца T менее важна для оценки ишемии при ритме желуд. стимуляции, чем соотношение ST/S.